超声引导下微波消融治疗腹壁子宫内膜异位症的临床疗效

黄秀娟， 杨顺实， 赵小禹， 毛明峰， 李珏颖

腹壁子宫内膜异位症是最常见的腹腔外子宫内膜异位，发生率0.03%～0.45%［1］。随着剖宫产人群的逐渐增加，出现腹壁子宫内膜异位症的妇女及术后复发的病例也见增多。该病虽为良性疾病却有恶性疾病表现，如复发、恶变［2］，此外，随月经周期不断增大的包块和逐渐加重的疼痛，严重影响妇女健康及生活质量。该病药物治疗效果不理想［1］，手术治疗效果较好，但是对于病灶较大，位置较深的病例手术创伤大，切除病灶往往需加补片预防切口疝，可能造成局部伤口愈合不良，术后复发患者较初次病情更严重，有更强的生长侵袭倾向［3］。二次术后20.8%～50%病例再次复发［3-4］，考虑初次手术时引起的炎性反应和病灶边缘不清晰在一定程度上加速并加重了病情的发展［5］。因此寻求更加有效、无创的预防及治疗疾病复发的方法需进一步探索［6-9］。我院超声影像科与妇产科联合研究应用微波消融（MWA）方法治疗腹壁子宫内膜异位症。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 病例筛选 年龄18～55岁女性，平均（30.5±7.7）岁，剖宫产后2～5年，经期周期性腹痛伴腹壁包块1个月至5年，平均（1.8±0.8）年，诊断为腹壁子宫内膜异位，要求治疗腹壁包块及经期腹痛等问题，病灶直径 0.8～5.4 cm，平均（3.1±1.4） cm，排除心脑血管严重疾病等对手术不能耐受者；排除因故不能完成随访、观察资料记录不全者。

1.1.2 器材 飞利浦IU22彩色多普勒超声诊断仪（配阴道探头）、穿刺针、微波针、ECO-100微波治疗仪。

1.2 方法

1.2.1 消融方法 患者取平卧位，常规彩超扫查下腹部剖宫产切口周围包块处，记号笔标记体表最佳穿刺点。常规消毒、铺巾，局麻或全麻、无菌防护套包裹探头。超声实时状态下活检针穿刺活检，然后将微波治疗针分别插入剖宫产切口附近病灶内，采用40 W功率，根据病灶大小确定消融方案和时间，消融过程中如果位置较深的包块可用腹腔镜观察腹壁脏面情况，避开重要血管，避免受到热消融损伤，消融后可见热消融弥散腹壁包块，病变区回声均呈强回声，基本覆盖肿块。消融完成后针道消融止血，术毕拔针、消毒、覆盖无菌敷料、固定。术后建议卧床休息，对症治疗，必要时冰敷。

1.2.2 术后随访 记录患者的临床症状及彩超检查及CA125检查结果，随访时间为术后1、3、6、12和24个月，血流分级判定标准，按Adler的半定量法，0级，病灶内无血流；1级，少量血流，病灶内1～2点状或细棒状血管；2级，中量血流，可见3～4个点状血管或1条重要血管，其长度可接近或超过病灶半径；3级，丰富血流，见5个以上点状血管或2条较长血管。

1.3 统计方法

整理数据应用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料采用（±s）表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

经高频彩超监视下MWA治疗腹壁子宫内膜异位后患者临床症状消失或明显缓解，经期包块未见增大、变硬，包块内血流信号消失。1、3、6、12和 24个月，追踪复查发现子宫内膜异位包块体积逐渐缩小，血流消失（图1），患者生活质量得到了明显提高，目前尚无一例复发。

图1 子宫内膜异位症MWA治疗及随访图像

表1 治疗前和术后临床症状和检查结果

高频彩色超声引导下MWA治疗腹壁子宫内膜异位症是一种安全有效的方法。治疗后患者痛经症状消失或完全缓解，包块内彩色血流信号明显减少或完全消失，术中、术后均无严重不良并发症发生。

3 讨论

腹壁子宫内膜异位症是由于剖宫产手术等原因将子宫内膜带到腹壁，肉眼难以发现的子宫内膜碎片散落在腹壁切口，种植于该处，该处内膜与正常子宫内膜一样，随体内激素变化而出现周期性充血、水肿甚至出血，强烈收缩而引起该处剧烈疼痛，同时刺激肌纤维弥漫性反应性增生。临床上表现为腹壁切口处有痛性硬结或肿块，绝大多数肿块与月经周期密切相关。超声检查可见腹壁切口周围低回声区，边界欠清晰，与周边组织分界不清，形态不规则，无明显包膜，内回声不均匀，彩色多普勒可显示周边少许血流信号，频谱呈高速低阻频谱。组织病理可见子宫内膜腺体与间质。多发生于剖宫产后女性，也可见于阑尾及其他腹部手术后患者［10］。主要是由于剖宫产子宫内膜受到损伤，子宫内膜种植进入腹壁切口处，借助该处血供生长，周期性出血，范围逐渐扩大，呈浸润性生长，与周围组织无明显界限，该病虽然是良性疾病，但有恶性表现［11］。手术切除需要切除病灶以外1 cm左右，并且难以彻底清除，容易复发，切大了容易造成腹壁空虚，往往需要补片修复，可能造成伤口愈合不良，损伤较大。

随着微创介入技术不断发展，尤其是介入超声已经作为现代超声影像学的重要组成部分，它是依托超声为基础，行局灶性病变的诊断和治疗，以微小的创伤达到最大的治疗效果。凭借其实时引导、定位准确、方便灵活等优势在临床上广泛应用［12］。各种热消融技术研究和实践也在不断深入，寻找一种安全有效微创治疗方法变得可能。

MWA技术临床上应用较为广泛。其主要原理是利用微波辐射器把电磁波能量转换成微波的辐射能，后者被组织吸收而转换成热能，致使组织因受热温度瞬间升高而发生凝固、坏死［13］。微波产生的能量密度范围可达电极周围2 cm，因此多点、多针、多深度消融，可以达到更广泛的消融范围。术后病理可见微波治疗区域病灶组织脱水，出现凝固性坏死，细胞活性丧失。

高频超声引导下经皮MWA治疗腹壁子宫内膜异位症的优势为高频彩色多普勒超声有较高的组织分辨率，能清晰显示腹壁脂肪、筋膜以及肌肉等组织，准确辨别腹壁深度以及病灶是否侵入腹腔，还可利用腹壁与腹腔随着呼吸节律相对运动评价肿块是否与腹腔网膜等组织是否粘连。浅表高频探头引导下可清晰显示穿刺针进入腹壁包块部位、方向及深度，实时监测消融区回声变化，从病灶最深处开始，消融后逐步减低消融深度，直至病灶下缘0.5 cm，由深至浅逐步消融，监视消融时间、范围和程度，可以多点进针，见病灶处气化范围覆盖整个瘤体、异位内膜组织失活时结束手术，在彻底消除病灶同时最大程度保护正常组织，其精准度明显提高，从而保证了手术效果，减少复发可能。如果位置较深靠近腹壁腹腔面的病灶，可以联合腹腔镜，在腹腔镜下可以观察腹盆壁有无内脏及腹膜粘连，避开腹壁重要血管及神经、内脏器官，人工气腹使其与腹腔组织远离，避免内脏受到热损伤，发现腹内壁热损伤变色可以及时停止热消融，最大程度保护腹壁和腹腔正常组织。

对该治疗方式的评价主要是周期性腹痛消失和腹壁包块大小评估。周期性腹壁包块疼痛是腹壁子宫内膜异位症的主要症状，治疗后疼痛的缓解程度是评价该治疗方法是否有效的重要指标［14］，腹壁包块的大小是评估疗效的另一个重要方面；两种方式评估该方式治疗腹壁子宫内膜异位症近期疗效十分明显，无一例出现严重并发症。由于该方法全程可视化操作、手术安全准确，患者创伤和痛苦极小，消融术后可明显改善症状，临床观察显示术后效果良好，术后患者症状完全消失，无出血或出血量极小，腹壁几乎无创口，对周围组织无损伤，不良反应率低，术后患者生活质量得到明显提升，术后患者不易复发，即使再次治疗患者容易接受。相比其它方法更安全，疗效更显著，成功率明显提高。

腹壁子宫内膜异位症经在彩色多普勒超声引导下MWA治疗近期疗效明显。本组病例数量有限，而且是单中心研究，多中心、远期疗效仍在进一步探索。