中心静脉置管与经肺静脉置管左房测压的比较

王志勇

(安阳市第三人民医院麻醉科，河南 安阳 455000)

心脏手术后密切监测患者的呼吸及循环，不仅关系到手术的成功，也关系到患者的预后[1]。左房压(left atrial pressure，LAP)能灵敏反映左心功能，对左心功能不全的治疗有指导意义[2]。传统的左房压监测是在关胸前经左心耳或右上肺静脉把导管插入左心房内并荷包缝合固定，经胸壁引出皮肤，连接测压装置。而经中心静脉置入足够长的右房导管，体外循环结束缝合右房前，通过房间隔把导管放入左心房测压的方法，主要用于小儿先天性心脏病手术使用。国外最初均将左房压应用于小儿复杂先心病术后监护治疗，因其有效，并发症少，被认为是可等同于中心静脉压监护的安全有效的检测手段[3-6]。本研究对经中心静脉左房测压与经肺静脉左房测压进行比较，观察两种方法的优劣。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2014年1月至2017年3月，年龄在1周岁以上，进行心内直视手术的患者，单纯随机抽取100例，其中：男 59例，女41例；年龄1～66岁，中位年龄48岁；体质量10.2～85.3 kg，中位体质量70.2 kg。其中22例接受先天性心脏畸形矫治术，包括室间隔缺损5例，完全性肺静脉异位引流2例，法洛四联症3例，部分性肺静脉异位引流2例，房间隔缺损3例，肺动脉狭窄2例，法洛三联症1例，主动脉窦瘤破裂1例，三房心1例，动脉导管未闭1例，永存动脉干1例；78例进行后天性心脏病手术，包括二尖瓣置换术38例，主动脉瓣置换术10例，二尖瓣加主动脉瓣置换术10例，冠状动脉搭桥12例，Bentall手术3例，左房黏液瘤摘除3例，三尖瓣成形2例。

1.2 方法 所有患者均行体外循环下心内直视手术，手术开始前经中心静脉置入18G单腔导管，体外循环结束关闭右心房前，将该18G导管通过房间隔放入左房1～2 cm，导管通过房间隔处荷包缝合。体外循环下拔出左心引流后，把另一根18G单腔无测孔聚乙烯导管经胸壁穿刺，通过右上肺静脉置入左心房内，长度1.5 cm左右，右上肺静脉的导管入口处荷包缝合。两个导管排净空气后连接相同传感器，分别记录两个导管在回到监护室时，术后6 h、12 h 、24 h的测压值。并评估两种导管测压值的平均相关系数。记录两导管平均使用时间和评估导管相关并发症发生率。导管相关并发症包括血栓、漏气、感染、心包填塞、拔管困难、导管脱落。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.5软件进行处理，计数资料的比较采用Fisher确切概率法，计量数据的比较采用t检验并行相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两种测左房压方法的数值及相关性 经中心静脉左房测压值和经肺静脉左房测压值有相关性。经中心静脉左房测压值与经肺静脉左房测压值平均相关系数r=0.989，两个导管压力相差在0～0.65 mmHg。见表1。

表1 中心静脉左房测压值和经肺静脉左房测压值及相关性

2.2 两种导管使用时间和并发症 经中心静脉左房测压导管使用时间最长(P<0.01)，两种测压方法导管相关并发症发生率无统计学意义(P>0.05)，所有患者无死亡。见表2。

表2 两种导管使用时间和并发症

3 讨 论

心内直视手术后，患者因心脏结构的改变致其血流动力学常存在不稳定现象，同时手术引起的炎症反应、出血、心脏缺血再灌注损伤等也可改变患者的血流动力学，并引起新的病理改变，造成术后低心排综合征[7]。左房压能对左心功能不全的治疗提供重要指导，而临床上进行血流动力学监测时，肺动脉楔压(pulmonary arterial wedge pressure，PAWP)是反映左心室前负荷的“金标准”。 在一些情况下，如心脏手术后心包开放，左心室容易扩张，正压通气和呼气末正压(PEEP)导致右心扩张等解剖生理改变， PAWP并不能准确反映左心舒张末期容量[8]。同时导管价格较贵，硬件条件要求较高等因素，使肺动脉漂浮导管临床应用受限。所以直接左房压监测成为临床工作中不可缺少的重要方法。

经右上肺静脉通过胸壁左房测压是传统的左房测压方法，为减少心包填塞的风险[8]，经右上肺静脉左房测压导管均在胸腔引流管拔出前拔出，故经肺静脉测左房压导管使用时间较经中心静脉测左房压导管使用时间短。经中心静脉置管左房测压操作并不复杂，只需要外科医生在手术后期协助即可实现。两种方法测量值有相关性，即两种方法测压值相近，表明经中心静脉左房测压值也是准确的。本研究1例经右上肺静脉测左房压导管脱出肺静脉，可能与关闭胸壁后胸腔引流管人为因素摆动过大有关；1例中心静脉左房测压拔出困难可能与操作时荷包缝合过紧有关，后经多次尝试拔出导管。

综上所述，中心静脉左房测压与经肺静脉置管测左房压比较，具有测量值相近、数据准确、导管相关并发症相同但能够使用更长时间的优点，可以替代经肺静脉置管左房测压的方法，在临床可广泛运用。