肩胛骨成形术治疗脊柱侧弯双肩失衡临床研究

钟 锐，梁益建，胡正军，汪 飞，赵 登，赵贺红

(成都市第三人民医院脊柱外科，四川 成都 610031)

脊柱侧弯是脊柱在冠状面上一个或多个节段出现侧方弯曲，甚至伴有脊柱旋转和矢状面失衡的一种三维结构性畸形。它除了能导致整体躯干失平衡，还能导致身体局部失平衡。这些不平衡引起患者外观畸形，给其带来巨大的生理、心理负担及焦虑，其中患者最为关注的也是促使其就诊的最主要外观畸形是高低肩、剃刀背和腰线不对称[1-2]。因此，双肩平衡不仅是评价脊柱畸形患者整体美学的一个重要方面，也是评估术后脊柱畸形矫形效果的重要指标[3]。但在实际临床中我们发现即使术前对患者整体和局部平衡的重建进行了周密的设计，术后也获得了良好的影像学躯干平衡，但部分患者外观上仍残留有高低肩，影响患者的整体满意度[4-5]。因此理论上对脊柱畸形矫正后仍存有双肩不平衡的患者同时行肩胛骨成形术将获得更好的美学重建效果，并提高患者术后满意度。本研究拟对我院行脊柱侧弯矫形术并同期行肩胛骨成形术的患者进行回顾性分析，并从外观美学、肩关节功能和患者满意度方面综合评估肩胛骨成形术2年以上的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年9月至2015年3月间进行脊柱侧弯矫形术并同期行肩胛骨成形手术的患者进行回顾性分析，纳入标准：(1)术前高低肩，Cavendish评分为2～3分；(2)随访时间超过2年；(3)随访资料完整；(4)患者肩胛骨发育正常。共纳入患者21例，其中：女14例，男7例；年龄14～28岁，平均(19.6±3.6)岁；随访时间24～42个月，平均(31.4±5.3)个月。

1.2 观察指标 回顾性分析所有患者术前、术后、末次随访时的外观双肩高度差(shoulder height difference，SHD)、改良Constant-Murley评分(adjusted Constant-Murley score)、肩关节活动度、Cavendish评分及患者总体满意度。(1)外观双肩高度差：采用Qiu等[6]、Akel等[3]介绍的方法即自背部双侧腋窝顶点皮肤褶皱处A1、B1向肩部做一垂线，其与双肩部上缘的交点为A2、B2，则垂线A1～A2与B1～B2的垂直高度差值即为外观双肩高度差。(2)改良Constant-Murley评分：该评分系统是目前世界范围内使用较为广泛的肩关节功能评分系统，它由一个简单的百分制主客观评分模块组成，无须额外换算，总分共计75分，包括主观评价指标：疼痛评分15分，日常活动水平评分20分；客观评价指标：肩关节活动度评分40分。分数越高提示肩关节整体活动功能越好。(3)肩关节活动度：即分别测量肩关节最主要的前屈、后伸、外展、内收功能的活动度，测量为患者主动活动时不引起疼痛所能达到的最大活动度。(4)Cavendish评分[7]：患者穿衣时高低肩不会被发现计1分，穿衣时高低肩可见计2分，双肩高度差在2～5 cm计3分，双肩高度差超过5 cm计4分。(5)患者总体满意度：分为好、一般和差3个等级，由患者自主评价。

1.3 手术方式 采用与脊柱矫形同样的后正中入路，在矫形完成后分离肩高一侧肩胛骨内下角所覆盖肌肉及其与胸壁和周围组织间的粘连。将肩胛骨及附着于其上的肌肉以适当的力度一起向下推移，直至与对侧肩胛冈基本水平后，用2～3针肌腱缝合线将肩胛骨内下角所覆盖的肌肉鞘向内下缝合固定于同侧用于矫形的钛棒上。最后冲洗伤口，彻底止血，清点器械及敷料无误后，逐层缝合并包扎伤口。

1.4 统计学方法 所有参数指标均由1名未参与手术的资深脊柱外科医生测量，每项参数指标测量3次后取平均值。所有计量资料以均数±标准差表示；SHD、肩关节活动度、改良Constant-Murley评分术前与术后各时间点的比较采用单因素方差分析检验，各时间点间进一步的两两相互比较采用Bonferroni法(方差齐性)或Tamhane法(方差不齐)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同时间点外观双肩高度差比较 21例患者均顺利完成手术，无术后并发症发生。肩胛骨成形术后可见患者外观双肩高度差明显降低，术后双肩重获平衡，末次随访效果也无明显变化。术前患者SHD平均值为(3.2±1.1)cm，其中双肩高度差最小者为1.5 cm，最大为5.0 cm。术后患者SHD平均值为(0.4±0.2)cm，末次随访SHD平均值为(0.4±0.3)cm；术前与术后、末次随访的SHD比较有显著差异(P<0.05)，进一步两两比较结果显示，术后及末次随访的SHD值较术前显著降低(P<0.05)，而术后及末次随访SHD值比较无统计学差异(P=0.75)。

2.2 不同时间点Constant-Murley评分比较 术前患者改良Constant-Murley评分为(73.0±2.1)分。术后及末次随访的改良Constant-Murley评分分别为(71.8±1.8)分和(72.3±1.8)分。三者间术前、术后及末次随访的改良Constant-Murley评分比较无统计学差异(P=0.14)。

2.3 不同时间点肩关节活动度比较 术前、术后及末次随访的肩关节前屈、后伸、内收及外展功能无统计学差异(P值均>0.05)。末次随访患者双肩及肩关节活动全景图可见患者双肩失衡较术前显著改善，肩关节整体活动度良好。见表1。

表1 术前与术后、末次随访肩关节活动度的比较

2.4 不同时间点Cavendish评分比较 术前患者Cavendish评分，除4例患者为2分外其余患者均为3分，术后及末次随访Cavendish评分均下降为1分(即穿衣后高低肩不会被发现)。术后及末次随访患者总体满意度均为好。

3 讨 论

脊柱侧弯除了带来躯干整体的不平衡，身体局部不平衡也是患者主要就诊原因。尽管目前矫正躯干平衡的外科技术越来越成熟，但是局部平衡的矫正尤其是双肩平衡的矫正依然是目前脊柱侧弯矫形手术的盲点，因此在临床中常见脊柱侧弯畸形患者尽管在术后影像学上获得了临床满意的躯干平衡效果，但患者及家属仍对残留的双肩不平不满意。双肩不平相对于剃刀背在外观上更容易被发现也不易用衣着遮蔽，所以如果脊柱畸形术后仍残留明显的高低肩，势必会降低患者及家属的满意度。现在的脊柱畸形矫正手术不应该只停留在单纯的固定融合，更应该追求对患者外观美学的重建上，即我科提出的脊柱畸形患者术后达到的外观上三平理念：肩平、背平和双髋平。因此在脊柱畸形矫正后仍存有双肩不平衡的患者如何重塑双肩平衡，提高患者术后满意度有着重要的意义，但目前国内外对此鲜有研究，对高低肩的矫正仍主要集中于先天性Sprengel畸形的患者中，而 Sprengel畸形主要是因为肩胛骨发育异常引起的双肩失衡和肩关节功能的障碍，目前针对该畸形已经证实保守治疗无效[8]，而主要的手术方式包括Woodward术式和Green术式，在此两种手术方式的基础上又衍生了许多改良术式。Green术式存在手术操作烦琐、创伤大、术中可能因过度牵拉造成臂丛神经损伤的缺点，另外由于肌肉的离断，术后肩关节的活动可能会受到影响，同时切口的瘢痕愈合也可能对术后肩关节的活动造成新的束缚等不足；Woodward术式尽管临床疗效好于Green术式，但仍存在术后需要外固定、矫正丢失等不足。因此针对脊柱畸形伴双肩失衡的患者，有必要采用一种新式的创伤小、手术时间短、操作简单、矫正效果可靠且不影响双肩关节活动的手术，以期解决脊柱畸形矫正术后仍残留的外观高低肩。

我们采用的肩胛骨成形手术是将异常位置的肩胛骨下降至与对侧肩胛骨肩胛冈基本一致的位置，并用肌腱缝合线予以固定。本术式手术时间短，出血少，无须特殊器械辅助，对肩胛骨周围的肌肉干扰小，主要固定肩胛骨内下角肌肉鞘，该肌肉鞘为肌纤维聚集扩大形成的一个三角区，主要由肩胛下肌及冈下肌肌纤维组成。肩胛下肌覆盖于肩胛骨前方，由肩胛下神经支配，主要对肩关节的内收、内旋及后伸起作用。冈下肌起于冈下窝，由肩胛上神经支配，主要对肩关节的内收、外旋起作用。但肩关节的内收、内旋、后伸、外旋活动同时会受到大圆肌、小圆肌的共同作用，因此将肩胛下肌及冈下肌部分肌纤维组成的肌肉鞘向内下方进行固定对肩关节活动度影响很小。斜方肌、菱形肌、肩胛提肌在肩胛骨动力和维持其稳定中起主要作用，我们采用的术式同样不会影响斜方肌、菱形肌、肩胛提肌，因此对肩胛骨自身的上提、下降、内收、外展功能亦无影响。本研究结果也显示术前与术后肩关节前屈、后伸、外展、内收功能的活动度无明显改变，且在2年以上的中长期随访中仍保留良好的肩关节功能。本研究结果显示，采用我科使用的肩胛骨成形术能明显改善患者高低肩外观，术后及末次随访中所有患者外观双肩高度差均控制于1 cm以内，且末次随访时有66.7%(14/21)的患者双肩高度差<0.5 cm，达到外观美学最佳效果，患者及家属亦对术后外观十分满意。

肩胛骨成形术最严重并发症为肩胛骨下移过程中引起臂丛神经牵拉损伤，有学者研究表明8岁以上的患者行肩胛骨成形术更容易导致臂丛神经损伤，但本研究中所有21例患者均无臂丛神经损伤发生，这主要是我们术中下移牵拉肩胛骨力量小，并采用逐步牵拉肩胛骨的方法，当与对侧肩胛冈基本等高时即停止牵拉下移肩胛骨，牵拉过程中同时进行神经肌电图监测以防止臂丛神经损伤。

综上所述，脊柱侧弯矫形术同期行肩胛骨成形术能显著改善术前双肩失平衡，提高患者及家属满意度，且不影响肩关节的活动功能。该术式显露简单、耗时短、创伤小，无须特殊器械辅助，便于学习及掌握，地方、基层医院均可以开展，值得临床推广。