栀黄止痛散联合依托考昔治疗急性痛风性关节炎的临床观察

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南省中医院，河南 郑州 450002

随着人们的饮食水平的提高，海鲜类食品的食用量大幅增加，痛风的发病率逐渐上升。痛风是因单钠尿酸盐(MSU)集聚所致的晶体相关性关节病,主要与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,归属为代谢性风湿病范畴[1]。急性痛风大多起病急骤、疼痛剧烈、午夜痛甚、以第一跖趾关节等小关节为主，发作时往往给患者造成难以忍受的痛苦，故在急性期缓解病人疼痛至关重要，依托考昔是新一代的解热镇痛药，对环氧化酶-2具有较高的选择性，能解热抗炎、缓解关节红肿、剧痛等临床症状[2]。笔者采用栀黄止痛散外敷患处联合依托考昔口服治疗急性痛风性关节炎，临床疗效明确，现汇总如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河南省中医院2017年1月至2017年9月门诊急性痛风患者80例，随机分为治疗组和对照组各40例。治疗组男38例，女2例，年龄23～66岁，平均(38.7±13.9)岁，病程4.3～11.6年，平均(8.9±1.7)年；对照组男37例，女3例，年龄24～69岁，平均(32.9±8.0)岁，病程5.0～13.6年，平均(8.5±2.1)年。经统计学分析，两组患者在病程、性别、年龄、血尿酸水平、病史特征等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 诊断标准均需符合中医诊断标准和西医诊断标准。其西医诊断标准符合美国风湿病学会(2015年)制定的诊断标准[3]。中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》湿热蕴结型[4]：小关节(以跖趾关节为主)灼热、肿胀、疼痛、肤色深红、触之即痛，心烦气躁，小便黄，大便灼热，舌红、苔黄、脉数或滑数。

1.3 纳入标准 ①符合以上诊断标准；②年龄在25～50岁；③男女不限；④患者依从性较好，能配合完成整个治疗周期；⑤由受试者或其家属(监护人)签署的同意参加本课题的书面知情同意书。

1.4 排除标准 ①患有心脑血管、肺部、肝部、肾脏、循环系统等严重疾病；②备孕前、怀孕中或者哺乳期的女性；③精神类疾病等不能配合的患者；④合并类风湿关节炎晚期、截瘫及行动不便者；⑤肿痛关节处皮肤溃烂感染者；⑥对本课题所用药物过敏者。

1.5 治疗方法 对照组采用口服依托考昔(Frosst Iberica SA，国药准字J20130133，60 mg)，首次疼痛发作确诊后即服用，首次加倍，服用120 mg，三日后改为每次60 mg，服用频率均为每日一次，饭后服用。治疗组在依上法服用依托考昔的基础上，使用栀黄止痛散外敷，栀黄止痛散是河南省中医院骨伤科的经验方，主要组成为栀子40 g，大黄35 g，姜黄25 g，黄柏30 g，萆薢30 g，土茯苓25 g，天花粉30 g，冰片3 g，人工麝香0.5 g等，以上药物按一定比例制作而成，使用时将栀黄止痛散约20 g用蜂蜜调和成糊状，均匀涂抹于纱布或膏药贴上，外敷栀黄止痛散于痛处，后用绷带适当缠绕，每日一次，每次可依据患处部位适当增减。治疗期间嘱患者禁酒、清淡饮食、忌高嘌呤食物，适当多饮水。

1.6 观察指标 患者服药前症状，以及服药治疗后3 h、1 d、3 d和7 d的临床症状，7 d后采用实验室血尿酸、血清C-反应蛋白、红细胞沉降率和治疗前对比，比较两组实验室指标数据之间变化。

视觉模拟疼痛积分(VAS)：剧痛是该病患者就医的主要原因[5]，因此使用视觉模拟疼痛积分(VAS)来评价从确诊未服药时到治疗7 d后的临床症状和体征变化，可以充分反映两组的治疗效果变化。该评分疼痛分级标准为：无痛：0分；感觉有轻微的疼痛，还可忍受：<3分；感觉到明显的疼痛并影响休息，但尚能忍受：4～6分；患者自觉有强烈的疼痛感，已影响食欲和睡眠，无法忍受：7～10分。用疼痛程度来预判急性痛风性关节炎所表现出来的症状和体征变化。

1.7 疗效判定 参考《中医病证诊断疗效标准》分为治愈、好转和无效三个等级[4]。①治愈：肿痛等症状消失，关节活动可，实验室检查各项指标正常，饮食正常，夜晚休息好，生活质量较高。②好转：肿痛等症状缓解明显、关节活动度明显改善，实验室检查有改善，纳眠一般，生活质量可。③无效：肿痛等症状和实验室检查无变化，纳眠差，生活质量低。治愈率和好转率总和为临床总有效率。

2 结果

2.1 两组治疗前后疗效比较 经过对数据的分析，治疗组和对照组的总有效数分别为38例(95.00%)和33例(82.50%)。治疗组的治疗效果明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 (例)

注：与对照组相比，※P<0.05。

2.2 两组治疗前后实验室指标比较 经过7 d的治疗，复查相关实验室指标，经过分析可得出治疗组的实验室指标明显优于对照组的实验室指标，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后实验室指标比较

注：与对照组治疗后相比，※P<0.05。

2.3 两组治疗前后疼痛积分变化 治疗前，两组患者的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，治疗组VAS评分在治疗后不同时间段与对照组相比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后VAS评分比较 (分，

注：与对照组同时段比较，*P<0.05。

3 讨论

根据最新的流行病学调查，目前我国急性痛风性关节炎的发病率为1%～3%[6],并且伴随着啤酒、海鲜等高嘌呤食物品种越来越丰富，人们的食用频率逐渐增加，其发病率也在逐渐升高。过多食入高嘌呤食物使体内嘌呤代谢紊乱，以致血液中尿酸浓度过高是其主要发病机理之一，尿酸生成过多或尿酸排泄不良都可造成尿酸浓度过高。急性痛风性关节炎的主要临床表现为小关节灼热、肿胀、疼痛(夜半痛甚)、肤色深红，给患者造成极大的痛苦。现在临床指南中治疗急性痛风性关节炎的一种重要药物就是非甾体抗炎药(NSAIDs)，其中依托考昔能同时满足不抑制COX-1，又能对COX-2有较好的抑制作用，使其在降低副作用的基础上更好的发挥解热、镇痛、消炎的作用[7]，在首次口服该药120 mg后，1～2 h时即可发挥最大药效，且其半衰期约为22h[8]，具有吸收速度快、起效所需时间短、止痛效果持久稳定、患者服用方便、副作用小和半衰期较长的特点[8]。而传统中医药治疗该病亦有较好的临床疗效，祖国医学称该病为“历节”、“痹病”等，《本草纲目》中记载的萆薢,《本草拾遗》中记载土茯苓均用于治疗该病[10]。现代药理研究结果显示：土茯苓、黄柏、萆薢[11]、大黄[12]等在治疗该病方面均具有良好的临床疗效。栀黄止痛散是由我院骨伤科全国名老中医王宏坤教授用几十年的临床经验总结而来的经验方，临床上广泛用于各种跌打扭伤、肿胀疼痛类疾病，具有凉血活血、化瘀除痹、消肿止痛的功效。该方中栀子、大黄清热凉血、利湿除痹；黄柏、姜黄利湿行血、散瘀镇痛；萆薢、土茯苓利湿、祛浊、除痹；天花粉消肿除胀、解毒排脓；冰片、人工麝香活血止痛，消肿行气；在栀黄止痛散中加入蜂蜜并调和成黏糊状，均匀涂在膏药贴或纱布上，然后外敷患处[12]，诸药共用，活血消肿止痛、清热解毒功效甚好。从实验结果可得出，单独服用依托考昔在3 h后症状就有一定缓解，1 d后进一步缓解疼痛症状，病人此时感觉疼痛能够忍受，且在服用的前7 d临床症状持续改善明显；治疗组在配合栀黄止痛散外敷后，在3 h后临床缓解症状较对照组稍好，1 d后疼痛缓解较对照组更明显，至第3 d时治疗组的疼痛缓解程度明显优于对照组，且疼痛积分较对照组低。两组在第7 d时，临床疼痛程度均已较前明显降低，且无特别明显差异。7 d后复查UA、ESR、CRP示，治疗组实验室指标下降幅度较对照组稍大，且临床疗效中总有效率较对照组高。

通过本研究可知，治疗急性痛风性关节炎时，单独服用依托考昔，其药效相对单一，需经过人体代谢吸收后才能到达病灶，临床疼痛症状的缓解所需时间相对较长，无法更好的降低急性痛风性关节炎的相关实验室指标。而在服用依托考昔的基础上，使用栀黄止痛散外敷以直接作用于病灶，使内服和外用相结合，缓解疼痛、改善临床症状所需时间更短，且能更好的降低相关实验室指标。值得临床进一步研究和推广。