3种不同入路经皮椎体成形术治疗胸腰段椎体压缩性骨折的疗效比较

吴溢峰 钟姣红 吴焯鹏 匡光志 杨健胜 李世浩

(开平市中心医院骨科，开平 529300)

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是目前治疗老年患者骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)常见的微创手术方式。在影像透视监视下，通过专用的穿刺针经皮向伤椎注射骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)，达到加强伤椎刚度和强度，从而达到缓解腰背部疼痛及防止骨折椎体进一步塌陷而导致后凸畸形的加重。PVP治疗老年患者新鲜椎体压缩性骨折疗效确切，已得到国内外同行的一致认可。PVP手术入路有多种，不同入路PVP治疗不同节段OVCFs的疗效可能并不一致[1]。由于胸腰段椎体椎弓根的特殊性，本研究采用回顾性比较我院2015年9月～2017年8月3种不同手术入路PVP治疗骨质疏松性胸腰段椎体压缩性骨折的疗效，为临床提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究85例(96椎)，男33例(37椎)，女52例(59椎)。年龄55～91岁，平均70.4岁。均有明确的腰背痛，局部有椎体棘突压、叩痛，但无脊髓或神经根损伤的症状和体征。受伤原因：跌倒38例，车祸25例，不明原因22例。根据术者穿刺入路的不同分成3组：单侧经椎弓根入路组33例(38椎)，男12例(14椎)，女21例(24椎)，平均年龄71.5岁(55～89岁)；双侧经椎弓根入路组25例(27椎)，男10例(12椎)，女15例(15椎)，平均年龄68.1岁(57～85岁)；单侧经椎弓根外入路组27例(31椎)，男11例(11椎)，女16例(20椎)，平均年龄71.2岁(58～91岁)。3组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

病例纳入标准：①X线片见椎体压缩性骨折，骨质疏松可见骨小梁稀疏，骨透亮度增加，CT检查明确骨折线的形态，并排除椎管内占位和脊髓压迫，椎体骨密度(bone mineral density，BMD)测定明确为骨质疏松症(T值≤-2.5SD)，MRI显示椎体T1相低信号，T2相及压脂相高信号，确定为新鲜性OVCFs。②手术操作由本院同组医生完成，采用相同的器械和技术。③术后随访时间6个月以上。④排除合并严重心脑血管系统疾病、其他器官病变及感染。

表1 3组术前一般资料比较

1.2 方法

术前24 h仰卧位，在背部拟手术的椎体节段下垫小枕使椎体趋向后伸状态。手术时俯卧位，胸部、髂部垫枕，腹部悬空，调节体位，使脊柱仍趋后伸状态(目的是利用后伸时前后纵韧带的弹性牵张使压缩骨折的椎体的高度有一定程度的恢复)。

单侧经椎弓根入路：C形臂X线机在后前位透视下明确伤椎椎弓根的位置，然后在侧位透视下沿椎弓根方向使穿刺针尖达到椎体前中1/3交界处，调和骨水泥待呈牙膏状时缓慢注入椎体。C形臂X线机透视，见伤椎骨水泥充盈满意或接近椎体后壁时，即停止注入，观察患者的生命体征及双下肢活动情况。

双侧经椎弓根入路：方法同单侧经椎弓根入路，分别经伤椎两侧椎弓根穿针，两侧交替缓慢地注射骨水泥。

单侧经椎弓根外入路：胸椎穿刺针经肋横关节间隙进入，腰椎穿刺针经横突上缘与上关节突外侧缘贴着椎弓根外缘进入，在椎弓根外侧缘到达并穿过椎体外侧皮质，进入椎体，使穿刺针尖达到椎体前中1/3交界处，注入骨水泥。

术后平卧观察8 h，无不适后佩戴腰围起床活动，常规使用抗骨质疏松药物。术后1 d常规复查X线片，根据需要部分病例复查椎体CT。

1.3 观察指标

手术时间：根据手术护理记录单记录的手术开始至结束所用的时间。骨水泥分布情况分组：根据术后后前位X线片所示骨水泥分布情况，分为偏一侧，近中线和双侧[3]。从骨水泥分布的均匀程度(或对称性)看，双侧比近中线更均匀，近中线比偏一侧更均匀。骨水泥渗漏：术后正侧位X线片或CT出现骨水泥超出椎体皮质骨边缘定义为渗漏，目前尚没有统一的骨水泥渗漏的分类标准，不同类型渗漏的发生率报道也不尽相同[4，5]。椎体后凸角(Cobb角)：侧位X线片伤椎上下终板的垂线的夹角。胸腰背疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)：0分为无痛，10分为剧痛。

1.4 统计学分析

2 结果

手术过程顺利，术后腰背痛症状均有不同程度缓解，未出现脊髓神经损伤、肺栓塞、骨水泥毒性反应、肺栓塞等严重并发症。单侧经椎弓根入路组12例骨水泥渗漏(6例渗漏入椎间盘，2例渗漏入椎体静脉丛，4例沿椎弓根穿刺处向椎体外渗漏)，双侧经椎弓根入路组4例骨水泥渗漏(均渗漏入椎间盘)，单侧经椎弓根外入路组6例骨水泥渗漏(渗漏入椎间盘4例，椎体外2例)。3组手术时间有显著性差异(P<0.05)，单侧经椎弓根外入路组<单侧经椎弓根入路组<双侧经椎弓根入路组。3组注射骨水泥量和渗漏率无显著性差异(P>0.05)，术后X线片示3组骨水泥分布有统计学差异(P<0.05)，两两比较结果显示单侧经椎弓根入路组骨水泥分布异于其他2组，单侧经椎弓根入路组更容易出现骨水泥分布不均匀。椎体后凸Cobb角术前后3组间均无显著性差异(P>0.05)。3组VAS评分术后均明显下降，术后1周双侧经椎弓根入路组和单侧经椎弓根外入路组明显低于单侧经椎弓根入路组(P<0.05)，术后6个月时，3组间无显著性差异(P>0.05)。典型病例见图1、2。

表2 3组术前后Cobb角和VAS评分比较

*术前与术后1周比较

3 讨论

3.1 骨水泥分布与腰背痛的关系

PVP治疗OVCFs具有创伤小、出血少、疼痛缓解明显、恢复快的特点，已被普遍认为是有效的微创手术方式[6，7]。目前，关于骨水泥在椎体内的分布，会不会影响PVP术后腰背痛缓解的效果，观点仍不一致。Chen等[8]认为骨水泥的分布甚至骨水泥的渗漏均与术后疼痛的发生率或腰背痛的缓解无明显的相关关系。李楠等[9]认为达到骨水泥满意的分布状态是提高PVP手术疗效的关键，与具体用量无关。俞武良等[10]认为椎体内骨水泥是否弥散于骨折线区域可能是影响PVP疗效的因素之一。本研究显示双侧经椎弓根入路组和单侧经椎弓根外入路组骨水泥分布优于单侧经椎弓根入路组，术后早期(术后1周)单侧经椎弓根入路组VAS评分明显高于其他2组(P<0.05)。可见，双侧经椎弓根入路组和单侧经椎弓根外入路组比单侧经椎弓根入路组术后早期疗效更显著。术后6个月3组VAS无统计学差异(P>0.05)，我们认为术后远期腰背痛的程度更多取决于椎体微骨折的愈合情况及椎体骨质疏松的严重程度，故术后抗骨质疏松药物治疗及预防再次OVCFs的发生尤其重要。

表3 3组观察指标比较

图1 单侧经右侧椎弓根入路经皮T12椎体成形术后正侧位X线片，可见骨水泥偏于穿刺侧，较难弥散至对侧，继续增加骨水泥注入量，只会增加骨水泥向椎体外及椎旁静脉系统的渗漏 图2 单侧经右侧椎弓根外入路经皮T12椎体成形术后正侧位X线片，椎弓根外侧入路穿侧针更容易到达椎体中间，可见注射骨水泥更容易均匀分布于椎体正中矢状面两侧

3.2 骨水泥注射量与渗漏等相关问题

骨水泥最佳注射量目前仍无统一的参考值。桑林朝等[11]报道1080例PVP中注射量1.5～7.5 ml。本研究中3组骨水泥注射量2.3～7.5 ml。Chang等[12]认为PVP骨水泥的渗漏与注射量有重要关系。Chen等[8]认为PVP术中应使用更少的注射量以减少渗漏的风险。此外，部分学者[13，14]认为使用高黏度骨水泥进行PVP能减少骨水泥向椎旁静脉丛、椎体外的渗漏，在保证疗效的同时，使手术操作更安全。本研究3组骨水泥的注射量和渗漏率无显著差异(P>0.05)，透视发现骨水泥渗漏时，术者即及时采取相应的措施，从而避免渗漏的进一步发展，也因此干预骨水泥的注射量。我们认为采用流动性大、易扩散的低黏度骨水泥,注射速度过快,注射剂量过大以及椎体骨折严重程度、骨质疏松程度等均是影响渗漏的原因。

3.3 压缩椎体的复位问题

单纯的PVP手术作用机制其实并不包括压缩椎体的复位问题[15]，但非生理状态的脊柱弯曲往往会导致人体力线的改变，可能的结果是导致椎旁软组织的慢性疼痛及脊柱运动单元的加速退变。我们认为应尽量恢复压缩椎体的高度，尽量纠正脊柱后凸畸形，使脊柱曲度恢复更符合人体生理弯曲的程度。本研究3组间术前后椎体后凸Cobb角无显著性差异(P>0.05)，但同一病例椎体后凸Cobb角在术前后有显著差异(P<0.05)，我们认为是由于术前、术中椎体的过伸趋向形成前后纵韧带的弹性牵张，导致压缩的椎体高度出现不同程度的恢复。

3.4 手术入路的选择及操作事项

PVP治疗OVCFs的手术入路主要有经椎弓根入路和经椎弓根外入路两大类,基本上所有的穿刺入路均可以归入其中。事实上，任何一个椎体均可有以上2种入路，只是手术操作的安全性、便捷性、疗效等可能会截然不同。早期的PVP不论椎体节段，多采用双侧经椎弓根入路，这种入路对下腰椎OVCFs有其优点：最大程度地避免损伤神经根和硬脊膜，往往单侧经椎弓根入路就能获得较好的效果，而双侧注射可使骨水泥分布更均匀、骨折处填充更充分。但随着微创理念的发展，越来越多的人主张单侧经椎弓根穿刺的操作。单侧与双侧经椎弓根PVP的疗效比较已有众多报道[16，17]。不容置疑，单侧比双侧经椎弓根操作有明显缩短手术时间、减轻对患者的创伤、减少患者和术者射线接触次数、手术失误概率更小的优势。我们认为根据拟行手术的椎体特点决定选择最佳的手术入路往往能起到事半功倍的效果。胸腰段的椎体越靠近头端，椎弓根的直径越小，内倾角也变小，经椎弓根入路的难度和风险都会增大：经单侧椎弓根穿刺通常较难到达椎体中线，影响骨水泥的分布从而影响疗效；经双侧椎弓根穿刺，骨水泥分布方面可能会更均匀，除此以外，手术时间、失误率、病人痛苦、射线接触量等均会倍数升高。经椎弓根外入路PVP可很好地解决以上问题，操作上要注意穿刺针经胸椎肋横关节间隙或腰椎上关节突外侧缘贴着椎弓根外缘进入，但要避免在椎弓根外侧皮质上“刨坑”，这样会异常费力，还可能导致椎弓根的继发骨折，且由于椎弓根外侧骨膜没有局部麻醉，患者会感受到椎弓根外侧骨膜刺激引起的异常疼痛，这种疼痛有别于脊神经根性痛。

综上所述，对于OVCFs，PVP疗效确切。由于胸腰段椎体有其自身的特点，我们主张术前在症状、体征、影像学表现均一致的情况下确定责任椎，并根据责任椎的椎弓根特点选择最合适的手术入路,以规避手术风险,并使疗效最大化。