一例外伤致犬膀胱破裂、双侧输尿管断裂的诊治报告

吴 锋 顾富华 吴海军

（1.江苏省如皋市江安镇畜牧兽医站，江苏如皋 226534;2.江苏省张家港市爱佳宠物医院，江苏张家港 215600）

1 病例基本信息

品种：中华田园犬；性别：雄性；年龄：11个月；免疫情况：已免疫；体重：7.5kg。

1.1 临床症状

该犬于前一日上午被汽车碾压，车轮从身体后部压过去，当时即不能站立，肛门外翻、出血。畜主当日自己清理伤口并简单消毒处理，第二天才带至我处就诊。

1.2 临检及初步处理

体温：38.2℃，心率：144次/min，呼吸：36次/min，精神较差，眼结膜及口腔黏膜苍白，皮肤弹性下降，人工辅助下可勉强站立，肛门轻微外翻并有血性液体流出，后肢及后腹部有轻微的外伤，拉伸后肢有明显的痛感，按压骨盆部亦有明显疼痛，受伤后未见小便。根据病史及症状怀疑该犬可能存在骨盆或后腿骨折，膀胱破裂。遂简单止痛，止血，消炎后就近带至有条件宠物医院进一步检查、处理。

2 诊断

2.1 影像学检查

对该犬进行后肢及盆腔部位影像学检查。侧位片可见盆腔骨骨折错位，有骨碎片（图1）。正位片可见右侧荐髂关节脱位，坐骨骨折，左侧髂骨翼骨折（图2）。膀胱泛影葡胺阳性造影可见膀胱破裂（图3）。

图1

图2

2.2 B超检查

B超检查可见腹腔少量积液，未见明显膀胱形态。双侧肾脏形态结构完整，皮髓质回声清晰，肝脏、脾脏未见异常影像。

2.3 实验室检查

2.3.1 血常规

检查项目 检查结果 单位 参考值（猫） 参考值（狗）WBC 13.8 10ˆ9/l 5.5～19.5 6～17 RBC 6.79 10ˆ12/l 5～10 5.5～8.5 HGB 134 g/l 80～150 120～180 HCT 0.355 l/l 0.24～0.45 0.37～0.55 MCV 52 fl 39～52 60～74 MCH 19.8 pg 12.5～17.5 19.5～24.5 MCHC 378 g/l 300～700 310～360 RDW 18.6 %PLT 138 10ˆ9/l 300～700 200～900 MPV 7.1 fl 5～20 5～15 PCT 0.098 %PDW 8.9 %DIFF#LYM 10.1 10ˆ9/l 1.5～7 1～4.8#MON 8.5 10ˆ9/l 0～0.85 0.15～1.35#GRA 3.2 10ˆ9/l 2.5～12.5 3.6～11.8#LYM 73.7 % 20～55 12～30#MON 3.8 % 0～14 3～14#GRA 22.5 % 35～80 60～80

2.3.2 电解质检查

项目 测试值 参考值（mmol/l）K 5.21 3.50～5.80 Na 133.9 144.0～160.0 Cl 96.8 105.0～122.0 Ca 1.10 1.20～1.32 Ph 7.33 7.24～7.40 n-ca 1.06 1.05～1.30 t-ca 2.23 1.95～3.15

2.3.3 血液生化检查

项目 测试值 单位 犬参考范围 猫参考范围BUN 尿素氮 24.5 mmol/l 2.14～11.78 4.28～14.64 T-BIL 总胆红素 18 umol/l 〈5.13 〈6.84 T-PRO 总蛋白 65 g/l 53～79 60～97 ALB 白蛋白 28 g/l 23～36 24～36 GOT 谷草转氨酶 641 IU/L 〈41 〈45 GPT 谷丙转氨酶 〉1000 IU/L 〈123 〈86 LDH 乳酸脱氢酶 431 IU/L 〈160 〈201 CPK 肌酸磷酸激酶 〉2000 IU/L 〈287 〈469 AMY 淀粉酶 1930 IU/L 141～938 630～1725 CRE 肌酐 396 umol/l 53.06～141.5 61.91～221.1 IP 磷 mmol/l 0.58～1.68 0.55～2.71

2.3.4 腹水检查

腹水外观呈红色浑浊水样，抹片染色镜检，可见大量红细胞、球菌、杆菌。

2.3.5 初步诊断

骨盆骨骨折、错位，膀胱破裂，腹腔积液，腹腔感染。怀疑有肠道破损，建议修复膀胱时做腹腔探查，进一步确认腹腔其他脏器损伤情况。

3 治疗

3.1 初步治疗方案

根据初步诊断结果，本病例的第一步需要开腹修复膀胱，解决尿腹、腹腔感染才能稳定病情，保住生命。同时做腹腔探查，确认是否有肠道破裂等其他脏器损伤。骨折只有在生命稳定的基础上才会去修复。因此，该犬先输液扩充血容量，止痛、止血，抗生素抗感染，调整体况至初步稳定，进行膀胱修补、腹腔探查术。

3.2 术前镇静、镇痛

静安舒0.02ml/kg，痛立定0.1ml/kg，皮下注射。20min后静脉缓慢推注丙泊酚0.5ml/kg，诱导麻醉。待动物下颌张力消失，向外牵拉舌头，咽喉镜按压舌根，暴露声门裂，插入气管插管。异氟烷低浓度维持麻醉，腹部剃毛消毒。术中补液，维持体温，监测心电、呼吸、血氧、血压。

3.3 手术

3.3.1 腹腔探查术

常规腹中线腹腔手术切开通路，打开腹腔可见腹腔大量积液，腹膜潮红。负压抽吸腹水，温生理盐水大量冲洗腹腔后，检查腹腔，发现膀胱破裂，双侧输尿管断裂，直肠破裂。与主人沟通探查结果，告知若继续救治，需膀胱修补术，双侧输尿管膀胱吻合术，直肠修补术，主人要求继续救治。

3.3.2 直肠修补术

因直肠破裂处位于盆腔内，常规修补操作困难，需要切开耻骨联合，暴露手术视野。摆锯切开耻骨联合，清理创口周围坏死组织，将直肠破裂创口修整成新鲜创口，结节全层贯穿缝合，闭合直肠。分离大网膜，剪成单层向后牵拉结节缝合，覆盖固定在直肠伤口处。

3.3.3 输尿管膀胱吻合术

分开肠管，找到断裂的双侧输尿管，丝线贯穿固定牵拉，观察输尿管较完整，两侧输尿管均能正常靠近膀胱，尿液正常流出。遂采用壁内通道的膀胱内输尿管吻合形术。在完整的膀胱壁背侧，切开膀胱黏膜，在黏膜下做一个约8mm长的隧道，输尿管从浆膜层穿入，通过隧道进入膀胱内。输尿管断端切开约2mm，使末端呈铲形，用22G留置针插入输尿管，仔细结节缝合输尿管和膀胱黏膜，注意不要穿透全层。拔掉留置针，观察尿道泌尿是否通畅。最后结节固定输尿管进入膀胱处。另一侧输尿管同样操作。

3.3.4 膀胱修补术

生理盐水冲洗膀胱，清理创口坏死组织，稍微修整创口，膀胱黏膜层和浆膜肌层分别做连续缝合。从尿道插入双腔导尿管，往膀胱里注入无菌生理盐水试漏，确认膀胱无渗漏后，同直肠修补术，牵拉部分大网膜覆盖固定于伤口处。

3.3.5 关闭腹腔

大量、多次温生理盐水冲洗腹腔，直至冲洗液清澈，常规关闭腹腔。固定导尿管接上尿袋，观察尿液生成情况。

4 术后

4.1 术后治疗

每天维持输液，补充维生素以及部分能量需求。

抗菌消炎，头孢噻呋钠5mg/kg，拜有利15mg/kg，甲硝唑10mg/kg。1次/d。

止痛，布托啡诺0.2mg/kg，2次/d。

4.2 术后护理与监测

术后尿液生产正常，尿袋可正常收集到尿液。第二天精神状态好转，5天后拔除导尿管，可正常排尿。

每日检查血常规与电解质，监测腹腔是否继续感染。术后3d左右开始饲喂易消化的流食。

5 讨论

5.1 诊断

外力导致的创伤，如车祸，坠楼等引起的骨折，只需要拍片检查，即可确诊。重点是这类外伤除骨折外，一定需要排查内部脏器的损伤，如脾脏、肝脏、肾脏是否有破裂或撞击伤，是否有膈疝，是否有胸腔出血等。特别是骨盆骨骨折的，要考虑膀胱、直肠甚至输尿管是否有破裂或断裂，雌性动物还要考虑子宫是否有破裂或断裂。

因此，除去x片的检查外，B超的胸、腹部检查也甚为重要，当发现有腹腔积液时，需要仔细检查肝肾脾等实质器官有无破裂出血。膀胱破裂可以通过膀胱造影确诊。同时存在膀胱破裂、输尿管断裂的情况比较少见，却仍客观存在。且这种情况下，输尿管断裂早期确认困难，需要通过血管的肾脏输尿管造影或开腹探查等手段确诊，虽麻烦，却一定要确认。本病例初步也只考虑到膀胱的破裂，待开腹探查时，才发现有双侧输尿管断裂。

出现腹腔感染时，一定要仔细排查是否有肠道破损。有时肠道破损可能不止一处，需要术者冲洗腹腔后，耐心逐段排查，防止漏诊。肠管挫伤明显，有坏死迹象的，需要早做切除，防止后期坏死后，再次引起腹腔感染。

5.2 手术时机的选择

外伤导致的骨折，一般都建议观察2～3d，等待动物状态好转后再行手术。但对于腹腔出血，膀胱、输尿管、直肠破裂等必须立即手术，处理腹腔出血，修复破裂组织，冲洗腹腔。否则持续出血、尿腹、腹腔感染都会引起全身性问题，若不及时处理，这些都会严重危及生命。但在术前及术中需要密集关注动物生命体征，及时调整药物，尽可能恢复维持心率、灌注、血压，让动物安全度过围手术期。当然这类急重症对医院麻醉水平要求会较高，如何确保术中麻醉安全也是手术成功的重要条件。

5.3 手术

膀胱、肠道一般按常规修复操作即可，较为简单。本病例的手术难点是，双侧输尿管膀胱吻合术。这个手术相对要求较细，要求术者有良好的软组织手术基础和解剖结构基础，如果犬体型较小或者是猫的话，可能需要显微手术才能完成。一些病例的输尿管断裂可能会稍微靠前，不容易拉到膀胱处，此种膀胱附近的输尿管断裂，可采用膀胱皮瓣的输尿管形成术。本病例，双侧都很靠近膀胱，因此采用了输尿管膀胱吻合术。因为输尿管管径较小，与膀胱黏膜缝合时，如缝合粗糙则容易漏尿，或者是容易导致输尿管狭窄，甚至粘连闭合，从而导致手术失败。术中可在输尿管中插入一根留置针，这样可以容易看清输尿管管腔，方便进针缝合。输尿管在手术刺激后，有些会出现水肿，导致排尿不畅，易使肾脏压力过高，导致肾损伤。所以术后监测尿液情况非常重要，有异常需及时排查处理。

车祸的动物不确定因素比较多，手术中可能会出现我们意料之外的状况，我们需要术前做好充分的检查和准备工作，同时跟主人做好沟通，明确预后。