等速肌力训练结合常规康复治疗脑卒中患者膝过伸的效果

梁 颖，许开英，李 俊，付明君，冯 珍

(1.南昌大学第一附属医院康复医学科； 2.江西省人民医院康复医学科，南昌 330006)

脑卒中后期有70%的患者具有步行能力[1]，但患者患侧下肢易出现肌力和平衡能力下降，本体感觉减退，膝关节沉重、反应差等现象，从而在行走过程中出现膝过伸表现，长期以此方式行走可导致膝关节病变[2]，最终影响患者步态功能的恢复。有研究[3]表明，在膝关节屈曲0°～30° 范围内进行股四头肌等速训练可有效增强膝关节周围肌力。本文拟在常规康复治疗方法的基础上，结合膝关节屈曲0°～30° 范围内的股四头肌等速肌力训练，对患者在行走过程中出现的膝过伸现象进行提前干预，将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

选取2015年6月至2017年3月在南昌大学第一附属医院进行康复治疗的脑卒中偏瘫患者53例，均符合全国第五届脑血管疾病学术会议诊断标准。纳入标准：生命体征稳定、无认知障碍和失语症，能正确理解并执行指令，站立平衡2级。

按干预方法的不同将53例患者分为2组：对照组25例，男13例，女12例；年龄(52.52±3.77)岁；病程(54.1±3.45)d；脑梗死8例，脑出血17例；左侧偏瘫15例，右侧10例。研究组28例，男17例，女11例；年龄(51.24±4.39)岁；病程(55.9±3.51)d；脑梗死10例，脑出血18例；左侧偏瘫16例，右侧12例。

1.2 治疗方法

对照组予常规康复治疗，研究组在此基础上结合股四头肌0°～30° 等速肌力训练。

常规康复治疗：1)手法牵伸患侧股四头肌、内收肌、腓肠肌等，抑制下肢痉挛模式，利用踝关节矫形板对患侧下肢进行持续牵伸，时间为20 min。2)遵循由被动→助力→主动→抗阻训练[4]的训练原则，加强对股四头肌、胭绳肌及胫前肌的肌力和肌耐力训练，特别是对股四头肌在0°～30° 范围内的抗阻训练。股四头肌和腘绳肌在徒手抗阻训练的基础上，也可选择沙袋或者弹力带进行训练；踝背屈诱发训练，利用Rood技术，刺激拍打胫前肌，诱发踝关节背屈运动，仰卧位屈髋屈膝、伸髋伸膝、及坐位和站位下的踝背屈训练。3)膝关节控制训练：仰卧位伸膝控制，每次做3组，每组10个，每个坚持10～15 s，俯卧位屈膝控制，在0°～30° 进行控制训练，避免伸髋动作产生，每次做3组，每组10个，每个坚持10～15 s；患侧下肢单腿负重训练；站位平衡功能训练；靠墙半蹲位训练；步态训练(可利用减重系统，降低下肢负重，减少膝过伸的发生次数)、上下楼梯训练(治疗师位于患侧，控制腘窝处，防止患者出现膝过伸)。4)下肢本体感觉训练：牵张和挤压膝、踝关节；利用动态平衡仪训练膝、踝关节，增加本体感觉输入。5)物理因子治疗：功能性电刺激，使目标肌肉产生收缩，抑制膝过伸；生物反馈，以视觉、听觉、体表感觉为媒介，用来提醒患者促其自行控制患侧下肢，将膝关节控制在轻微屈曲位，从而达到矫正膝过伸的目的[5]。6)电针治疗：利用电针仪对患侧足三里、阳陵泉、膝眼等穴位进行刺激，达到增强膝关节运动和感觉功能恢复的效果。

股四头肌0°～30° 等速肌力训练：采用德国ISOMED2000型等速肌力训练系统进行训练。患者取坐位，用绑带固定膝关节上方，设置角速度为30°·s-1，在膝关节0°～30° 范围对股四头肌进行向心性收缩训练，每次训练10组，每组15个，组间休息1 min，每日治疗2次，共治疗8周。在训练过程中，告知患者使用最大且最快的力量屈伸膝关节，如患者出现疼痛、痉挛等症状则立即停止训练，休息10 min 后继续训练。

1.3 评价指标

等速肌力评定：等速肌力测试训练系统对膝关节的伸肌和屈肌的峰力矩(PT)值、峰力矩与体质量(PT/BW)比值进行测试评定。

膝过伸评定标准：患者在站立或行走过程中，在站立相出现膝关节过度伸展角度>5°[6]，身体重心向后移，有向后倾倒的征象，即为膝过伸现象。

膝过伸次数评定：患者行走时暴露出膝关节，在平地直走50 m，治疗师同患者一起行走并且记录膝过伸出现次数，每次评定测试3次，取3次测量的平均值为参考标准，在治疗8周后，同一位治疗师再以同样的测试标准统计膝过伸次数。

下肢运动功能评定：采用FMA下肢功能评定量表评定。

平衡功能评定：采用FMA平衡量表评定。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 下肢FMA评分及膝过伸次数比较

治疗前，2组下肢FMA评分及膝过伸次数比较差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗8周后2组下肢FMA评分明显提高，膝过伸次数明显减少；且研究组明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 PT和PT/BW值比较

治疗前，2组股四头肌PT和PT/BW值比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗8周后2组PT和PT/BW值均较治疗前明显改善(P<0.05)，且研究组明显优于对照组(P<0.05)，见表1。

组别n膝过伸/次FMA运动/分FMA平衡/分PT(N·M)PT/BW/%对照组 治疗前2533.4±4.7017.40±5.066.70±2.3111.20±3.0525±11 治疗8周后2518.3±3.86*25.00±5.56*10.10±1.66*30.30±3.50*64±19*研究组 治疗前2832.8±4.2618.70±6.1570.20±2.2111.70±2.8326±10 治疗8周后2814.7±3.23*#28.30±4.03*#11.70±1.83*#35.70±2.75*#71±21*#

*P<0.05与组内治疗前比较；#P<0.05与对照组治疗后相比。

3 讨论

膝关节是由股骨下端、胫骨上端以及髌骨构成，为人体最大且构造最复杂，也是损伤机会较多的关节。膝关节的关节囊薄而松弛，附着在关节面的边缘，膝关节的稳定性主要来源于关节周围肌肉和韧带的加固。

脑卒中后患侧股四头肌软弱且功能延迟恢复，不能在0°～15° 范围内控制膝的屈伸,患者易出现一种代偿方法,即将患膝被动置于完全伸展位，发生“锁膝”现象[7]。并一直保持至站立期的末期,阻碍在摆动期开始的屈膝，所以导致患肢膝过伸的现象。另外，伸髋肌力不足，小腿三头肌痉挛或挛缩，本体感觉减退，股四头肌张力过高等，也是造成膝过伸的原因。膝过伸的重点治疗还是在膝关节的控制，特别是股四头肌力量的增加[8]。所以，在抗阻的情况下，练习股四头肌在0°～30° 的屈伸，可使膝关节的控制能力明显增加，从而降低发生膝过伸的频率。

等速训练仪在给患肢提供顺应性阻力的同时，角速度并不随患肢力量和体位发生改变而变化。它所提供的等速收缩是一种兼有等张和等长收缩特点，而又独立存在的一种特殊肌肉收缩模式。其次，等速运动训练是通过神经和生化调节来增强肌力，在训练过程中,神经调节机制可通过促进神经活动，增加运动单位募集，改善运动单位的同步性，生化调节机制则可通过增加肌糖原和线粒体酶的数量，使Ⅱ型肌纤维比例增大。相比于传统的等长训练，等速训练能使参与关节运动的肌肉达到最佳训练效果，使训练效率最大化[9]。

在本研究中，研究组在治疗8周后，膝关节股四头肌PT、PT/BW比值测试评定结果较治疗前明显改善,且优于对照组(P<0.05);在步行测试中，膝过伸出现的次数也较对照组明显减少(P<0.05)。提示，相对于常规康复治疗方法，等速肌力训练提供的是一种顺应性阻力，能够根据股四头肌肌力大小、肌肉长短变化、疲惫程度等，提供适合膝关节在0°～30° 范围内的最大阻力，即保证了训练强度，也不会超过其负荷极限。膝关节在0°～30° 范围内进行等速肌力训练，可重点训练股四头肌的股内侧头，增加膝关节在0°～15° 范围的控制能力，从而减少膝过伸的次数。

综上所述，采用股四头肌0°～30° 等速肌力训练结合常规康复治疗方法，可以提高患者膝关节周围肌肉力量和膝关节的控制能力，从而降低脑卒中患者膝过伸的发生概率。