MDT呼吁长效机制

文/本刊记者 张晓利

MDT从由医生自发，到医院人财物支持，现急需国家建长效机制。

“消化肿瘤内科现收治一位39岁女性，腹腔神经内分泌肿瘤，考虑胰腺来源，伴有双肾异常强化灶，双肺多发结节，胸腹腔积液，目前临床诊断及治疗出现疑问，为尽快为患者确定治疗方案，请NET-MDT（神经内分泌肿瘤多学科团队）成员明天进行多学科讨论。”

“收到！”“OK！”“准时到”。

这是北京大学肿瘤医院NET-MDT微信群里申请MDT的一幕。随着MDT逐渐被接受，这一幕也是不少医院的常态。

北京大学肿瘤医院（以下简称“北大肿瘤医院”）副院长沈琳笑言，开展MDT不一定是特别牛的医院，但一家医院不开展MDT肯定不是一家特别牛的医院。

复旦大学医院管理研究所所长、多学科协作诊疗模式（MDT）课题研究负责人高解春教授表示，MDT模式的价值已得到业界的广泛认可，但在实践过程中仍存在诸多困惑。如，如何打破学科壁垒，整合医疗资源，而不影响科室利益?如何突破现在医疗服务价格体系的现实羁绊？如何制定最优的绩效考核机制?

带着这些问题，记者采访了多家医院了解MDT开展的情况。

北京大学肿瘤医院MDT进行时。

立下规矩

我国理念形成较早，尤其是肿瘤专科性医院的MDT文化植入较深，然而，MDT规范化起步相对较晚。

据高解春介绍，MDT讨论的病例一般都较复杂，是用单一治疗手段无法解决的病例。而且，参与MDT讨论的医生基本上都是高级职称。最初MDT由感兴趣的相关学科的医师自发对某肿瘤/疾病的治疗进行学术讨论，共同发表学术观点，然后医院行政领导给予MDT空间、时间和政策上的保障，使之制度化发展。

于是，北京、上海、广州、杭州等一些大型医疗中心具备相对成熟的MDT规范，制定标准的操作流程。据公开资料了解到，各医院设置专门负责人，规定讨论病例的汇报格式，并有明确要求，比如患者的原始资料必须齐全等。

但具体模式仍有区别，且不同医院有自己的特色。

如，北京肿瘤医院采用的是专家推荐模式，即专家根据患者情况决定是否进行MDT。每个MDT科室均建了微信群，常驻专家均在群内。协作组对MDT讨论的病例设定了集中上报制度，由专人负责在微信群里组织相关事项。

沈琳以胃肠组MDT为例称，MDT每周开展一次，固定时间，固定地点。

浙江大学附属第一医院（以下简称“浙大一院”）同样是开展MDT较早的医院之一，目前有15个MDT团队。

据医务部主任兼外联部主任魏国庆介绍，该院门诊患者往往通过首诊医生发起申请，患者挂号后，由医务部组织开展MDT；住院患者则由主管医生发起申请，全院组织MDT。

魏国庆称，该院以固定专科、固定诊室、固定时间“三固定形式”的讨论方式为主，刚开始，以医务部牵头组织专家讨论，后来逐渐推行由科室自发组织。

在上海交通大学医学院附属仁济医院（以下简称“仁济医院”），目前有13个疾病开展MDT，每个MDT都有召集人。召集人不一定是科主任，而是对某种疾病有一定号召力的主任医师。

仁济医院的特点是，MDT召集人有许多自主权。据该院副院长张继东介绍，召集人有权确定MDT诊疗费用、参与专家以及绩效的分配。MDT后，规定诊疗意见会进入MDT共享数据库，供参与专家随时了解患者病情；包括随访，同样根据数据库信息进行。

在2017年正式开展MDT的四川省人民医院，目前，也采用专家推荐模式，但该院仍在衡量专家推荐模式好，还是患者选择模式好？

据医务部副部长罗树春介绍，不少综合医院选用患者选择模式，而专科医院更喜欢专家推荐模式。他透露，未来，四川省人民医院将下放部分权利给患者，以特需服务模式开展MDT，供患者选择。

纵览各家医院MDT发展历程，多个学科的医生对MDT是否感兴趣、能否谈得来、是否有平等话语权，以及医院的鼓励都会影响MDT的实施。而在物力方面，医院也都在积极为MDT的实施提供固定的场地及投影仪等方便大家讨论的设备。

收费不一

业内人士认为，一种耗时长、专家水平要求高的诊疗模式，在医生资源紧张、患者基数大的我国，若仅仅依赖医生们的认知，以及医院的人力、物力支持，想长久推广，似乎有些单薄。不少医院探索也恰好印证了这一问题。

记者采访了解到，不少地方的多家医院采用了高于一般诊疗费的费用开放MDT号源。作为一种诊疗模式，而不是一项医疗技术，MDT的收费在国家层面没有可参考的依据。

据沈琳介绍，在MDT已具规模的发达国家，MDT是不收任何费用的。她认为，考虑到我国医疗特点，适当地收费也是可以理解的。

那么，问题又来了，MDT应如何定价，参与MDT的专家又该如何分配绩效呢？囿于无国家层面的文件可参考，自然地催生了各种各样的探索。

记者采访了解到，在浙大一院，MDT统一收费800元。“国内有的医院按专家数确定费用，但考虑到有些疾病需要专家数不等，操作层面有诸多不便，故而采取了统一收费的方式。”魏国庆向《中国医院院长》分享着医院的考量。

据魏国庆介绍，这种收费方式在浙江很受患者欢迎。因为一天挂两个专家号很难，MDT一次就可得到很多专家的诊疗意见，且MDT的专家都是医院有名的专家。

那么，诊疗费用如何分配呢？“800元的分配方式为医院分10%，申请科室分10%，组织科室医务部分10%，其余专家平均分配。”魏国庆坦陈。

而仁济医院本着放管服的原则，医院赋予了MDT召集人更大的自主权，收费让召集人说了算。“一个MDT号有480元、580元、880元不等，由MDT召集人根据病种、影响力等综合评估后提出。”张继东称。

在该院，MDT诊疗费的50%归召集人，由召集人根据参加人员的情况分配。

“一个患者至少20分钟。一上午讨论两三个患者。对于大牌专家来说，这些费用微不足道。”张继东称。

据罗树春介绍，在四川省人民医院，MDT的费用按专家数来计算，每位专家90元。分配上，诊疗费用的一半给医生，即一个医生参与一个MDT，可以拿到45元。

而北京大学肿瘤医院、邯郸市第一人民医院等不收取任何费用。邯郸市第一人民医院院长刘吉祥将MDT诊疗模式看作是成就医院疑难重症定位的良策。

据复旦大学医院管理研究所撰写的《多学科诊疗模式报告摘要》显示，MDT门诊挂号费平均为587元，且基本全部为自付，就诊费用较普通门诊偏高。普通门诊患者心理价位多在100元以下，明显低于接受过MDT诊疗模式的患者。

60%左右的MDT门诊患者认为本次就诊的挂号费基本合理；然而，认为MDT门诊收费合理的仅有不到一半的医生，15%左右的受访者表示目前收费太低。

“一方面，MDT诊疗患者所花的人力、物力比单科诊疗要多得多。另一方面，MDT治疗结果也与单科治疗存在很大差异，几十元钱确实很难反映医生的劳务服务价值。”罗树春称。

其他采访对象普遍认为，开展MDT是眼前利益与长远发展的博弈，经济效益是最不起眼的地方，成不了MDT坚持下来的动力，往往因该模式需求是多样化的，如提升患者诊疗、提高科室诊疗能力、教授带教、经验总结分享、维护医院品牌等。

而张继东认为，当下，应允许医院根据基础理念和路径的差异而探索多方途径，是中国地区间发展不平衡、不充分的矛盾使然。

绩效激励多样

既然MDT定价收费，明显背离医生的劳务服务价值，也容易挫伤医生的积极性，并不让MDT可持续发展，那么，各大医院在激励机制方面又有哪些探索呢？

据《多学科诊疗模式报告摘要》调查，发现67.7%的医院管理者表示在经济方面给予了奖励，但多停留在经济方面。其中近60%的医院管理者认为，目前的激励措施有效果；约30%的医院管理者认为，目前的激励手段对于鼓励医生参与MDT团队意义不大或者根本没有效果。而近80%的医生表示，“无”或者“不清楚”参与MDT团队能够得到额外激励措施。

据魏国庆介绍，浙大一院专门研发了具有自主知识产权的MDT多学科协作诊治管理软件，将原来纸质材料嵌入电子病历内。“这一软件清晰地呈现了MDT从发起、讨论、反馈、患者的转归的全过程，参与的医生都了然于胸。”

除了人力、物力的支持，该院每年评选医院的十佳MDT医生和主任。

在仁济医院，为表示支持MDT，医院报销早餐费用。同时，让数据说话，根据开展次数、效果、影响力、有无创新、有无上下联动等评价出MDT团队佼佼者。2017年，该院选出3个病种MDT，给予1万～2万元不等的奖励。

目前，四川省人民医院通过优化流程的方式，间接对MDT给予激励。据罗树春透露，该院一方面增加患者的选择权，另一方面将MDT模式以特需的方式开展，弥补费用的匮乏。

记者了解到，为了调动医生的积极性，有的医院制定了奖惩机制，参与的奖励200元，不参与的扣200元；若本是内科患者，MDT后须到外科治疗，所产生的绩效两个科室平分。有的医院会增加一倍MDT诊疗费用给医生。

67.7%据《多学科诊疗模式报告摘要》调查，发现67.7%的医院管理者表示在经济方面给予了奖励，但多停留在经济方面。

呼吁四维度发力

目前的现状是，无论对患者对医生，还是对科室对医院，MDT都展现出了正能量的一面，当之无愧是助力医院发展的良策。

然而，它的实现又与当下我国患者基数大、医疗资源紧缺冲突明显，如何能让本就繁忙的医生积极参与MDT，如何让更多疑难重症患者享受到这一模式，是医院管理者关心的话题。

作为国内最先推行MDT多学科综合治疗理念的学者之一、MDT专委会主委，沈琳认为，若把MDT变为制度化、常态化的东西，政府部门应明确管理和相应的监督机制，充分发挥“医生本来就是爱学习的团队”的特点，希望国家卫健委能有一套管理制度，虽然MDT作用的呈现是缓慢的，但有长远价值。

受访专家一致认为，需要建立多维管理体系，需要国家政策、医院支持和激励、医生意识、患者的筛选标准多个维度发力。

专家呼吁多侧重于如下方面：其一，呼吁政策上的支持，加强宣传，增加MDT意识。因目前MDT病例数在医院总就诊量中占比仍较小；其二，要使MDT能在我国良性运行下去，国家必须建立相应的合理收费体系；其三，呼吁医保报销。

张继东分析，与传统诊疗相比，MDT减少了患者转科的麻烦，从而缓解了患者多次跑医院、费用多且乱的现象。总体算来，患者的就医花费是减少的，节省了医保资金。

MDT考验着医院管理者的认知。张继东认为，医院需制度、绩效、质量控制、监管、信息共建共享等方面搭建平台；对于MDT团队，须着眼于团队机构的分工、管理及团队文化建设等；对医生的管理，应培养其MDT意识；对患者制定纳入标准等。同时，MDT还应与信息化结合，发挥数据的力量，提升临床研究。

他很欣慰，仁济医院能如此重视MDT，搭建MDT管理体系。