发挥全民医保制度综合功能的体制基础

国务院新组建国家医疗保障局，是为了革除管理体制方面的弊端，进一步完善全民医疗保障制度，推进“三医联动”改革，保障国民病有所医。

国务院新组建国家医疗保障局，有几点值得注意：一是将各项医疗保障制度的管理职责统一，结束了近15年医疗保障制度分散管理的历史，目的是提升管理效能，减少重复建设；二是国家医疗保障局的职责整合了医疗服务和药品价格管理、药品招标采购政策制定等，超出了传统医疗保险和救助制度的范畴，奠定了充分发挥全民医疗保障制度综合功能的体制基础，目的是为了促进“三医联动”，有利于深化医改；三是国家医疗保障局由国务院直接管理相对独立，目的是强化全民医疗保障制度建设，但并不会因此弱化医疗保障制度与社会保险、社会救助、医药卫生体系之间的密切关联；四是经办管理模式有待明确。

基本医疗保障管理体制历史沿革

新中国建立以后，与我国的经济政治体制变革相适应，卫生行政管理体制（包括医保管理体制）也经历了从集中到分散的过程。

1949年，新中国卫生部成立后，围绕保障全国人民的健康，国务院确定了卫生部5个方面的主要职责：医疗服务提供，疾病预防工作（包括对食品等的卫生监督和监测），妇幼保健工作，药品检定、监督和生物制品的生产和检定工作，医学教育和研究工作。当时没有医疗保险，公费医疗包含在医疗服务提供之中，由卫生部直接管理。劳保医疗则由劳动部门管理。1960-1976年，卫生行政管理基本格局保持稳定，仅有局部变动和调整。

改革开放后，逐步形成高度分散化的卫生行政管理体制。1978年，成立了国家医药管理总局，负责药品生产流通的组织管理工作，卫生部仍保留药品监督管理的职能。1981年，为了加强计划生育工作，计划生育管理职能由卫生部划到新成立的国家计划生育委员会。1986年新成立国家中医管理局，1988年成立国家中医药管理局，归口卫生部管理。为适应市场经济的发展，卫生部这一时期总体上加强了卫生行政管理和执法的职能。

上世纪九十年代，在镇江和九江两个城市试点的基础上，国务院决定建立城镇职工基本医疗保险制度。在1998年推行的政府机构改革中，与健康直接相关的卫生管理职能进一步被大大分散化。原来由卫生部负责的公费医疗管理职能和正在建立的城镇职工基本医疗保险制度一并划转到劳动和社会保障部管理。至此，卫生部的主要职权是负责公共卫生和医疗服务的管理。

2002年10月，《中共中央 国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号文件）决定在全国建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度，新农合由卫生部负责，医疗救助由民政部负责。

2007年，国务院决定在全国建立城镇居民基本医疗保险制度，并确定由劳动和社会保障部负责管理。至此，“3+1”基本医疗保障制度框架初现，4项制度分属三个不同的国务院组成部门管理。

2009年新医改后，我国迅速迈入全民医保时代，近年来参保率一直保持在95%以上。但医疗保障制度分散管理的弊端十分明显，存在重复参保（财政重复补贴）、管理和经办机构重复建设、信息系统互不联通、制度衔接成本高的问题。2016年，国务院决定整合城乡居民医疗保险，基本医疗保障制度构架变为“2+1”，全民医保朝着更加公平、可持续的方向迈出坚实一步，但国务院未明确城乡居民基本医保管理归属。过去数年的主要分歧是由哪个部门统一管理，而对于统一各项制度的管理则毫无争议。此次机构改革方案的出台让医疗保障管理体制之争尘埃落定，标志着我国医疗保障制度发展进入新时代。

医疗保障制度角色升级

医疗保险的传统功能较为单一，即分散参保人的疾病经济风险。有观点认为，医疗保险本应像其他险种一样，通过核定参保人出险时的“健康损失”，来确定理赔额度，但由于在技术上难以实施，从而转为参保人获得的医疗服务支付费用。可是由于医疗服务的不确定性，且医患双方的利益高度一致，道德风险问题难以克服，医保的角色是被动的“买单方”，医疗费用增长过快，基金超支风险难以避免。减少参保人道德风险的工具之一是“共付”（自付），防范医疗机构和医生道德风险（过多提供服务）的主要办法是支付方式改革，此时医保的角色就发生了实质性变化，变为了医疗服务的主动购买者。需要强调的是，“共付”（自付）机制的坏处是，可能让穷人对医疗服务望而却步，于是很多国家通过医疗救助制度或费用豁免机制来保护弱势人群。而医保为了控制费用，加强监管医疗机构的行为，从后付制改为预付制，也可能造成服务不足（道德风险的另一面）。

当医疗保障制度覆盖全民后，功能大幅升级，其制度安排涉及卫生体系筹资、支付等核心内容，对筹资公平性、国民医疗卫生服务利用、疾病经济负担等有直接影响。筹资机制和支付方式的设计，既能影响供方的行为，又会影响需方的行为；医保对医疗费用的控制和医疗服务质量的监管对卫生系统绩效有重要影响。医保的综合功能包括分散疾病风险、卫生资源配置、改善卫生系统绩效、促进国民健康，基金的平衡只是最低要求。而且，基本医保的保障范围，实质上划定了基本医疗服务的边界。

国家医疗保障局涵盖价格管理、招标采购职能，既有国家和地方实践经验，亦有理论支撑。事实上，DRGs等支付方式，就是包含了医疗服务、药品、耗材等的“打包”价格。在政府不再对药品进行直接干预定价后，医保作为最大的单一付费方，药品支付标准（参考价格）、药品价格谈判机制等政策，会对药品的价格形成有重要影响。而上述机制一旦成熟，政府则可从主导招标采购，变为服务于招标采购，因为届时的采购主体会是医疗机构或其采购联合体，这是从计划手段向市场机制的一个转变。

医疗保障制度的角色从被动的医疗费用支付方，转变到医疗服务战略购买者，医保的综合功能包括分散疾病风险、卫生资源配置、改善卫生系统绩效、促进国民健康，更加有利于推进“三医联动”改革。尽管组建国家医疗保障局为充分发挥医疗保障制度的综合功能提供了组织保障，但并不能确保一定能够实现改革的协调联动。例如在医保支付方式“结余留用，合理超支分担”新的激励机制下，医院追求成本最小化，但如果医生的薪酬机制依然维持与其个人及所在科室的创收额度挂钩，这就导致尽管机构层面开始关注药品价格和服务成本问题，但医生层面却依然沿用按项目付费的绩效评价系统和奖励标准，从而导致其并没有节约成本、与医疗机构目标保持一致的动力。同时灰色收入回扣机制依然存在，放大了医生个人目标与医药企业销售目标的一致性以及医生利益与医院利益的矛盾，从而无法充分调动医生的积极性，并不能实现医生行为的转变。另一方面，医保支付方式改革需要具备的前提条件之一，是公立医院具备内部人事管理、科室设置、收入分配、副职推荐、中层干部任免、年度预算执行等微观层面的运营自主权，而这又正是现代医院管理制度的基本内涵之一。

医疗保障的特殊性

医疗保障制度既是社会保障体系的一部分，也是医药卫生体系的一部分。如上所述，医保不是对参保人直接支付现金，而是购买医疗服务，这是医疗保障的特殊性，是医疗保险与养老等其他社会保险的根本区别，也是医疗救助与最低生活保障制度的根本差异。组建国家医疗保障局，有利于全民医疗保障制度的发展和完善，但并不会弱化其与社会保险体系和社会救助体系的关联。因为医疗保险和养老保险等在筹资上的关联仍然紧密，医疗救助对象的界定和低保认定的标准仍然高度相关。至于医药卫生体系则更不必说了，医保购买医疗服务，在健康中国背景下还可能购买健康管理等健康服务。再如DRGs相关标准，既是医保支付标准，也是医学分组、评价标准。

经办管理：模式有待明确

改革方案未提及经办管理。医保管理问题有宏观、微观两个层面：宏观的问题是谁来主管，微观的问题是谁来经办。微观层面，经办机构的模式选择是核心。从委托代理关系来看，医保经办机构受政府和需方的双重委托，一方面代表政府行使管理职能，一方面代表需方利益与供方博弈。在供方、需方、保险机构和政府“三方四角”关系中，供方处于绝对信息优势地位。政府和医保经办机构所有行为的目的都是为了减少信息不对称，矫正市场失灵。经办机构的执行能力，决定了医保制度的效率。事实上，当前医保经办机构的管理水平和能力都亟待提高，以适应全民医保制度的不断升级。

我们面临选择单一保险人还是多元保险人体制，二者各有利弊。目前我国经办主体的现状是一个多元的、非竞争的状态（参保人无选择权）。商业保险等社会力量可以参与大病保险和基本医保的经办。从长期发展看，我们是更看重单一保险人体制的谈判和购买能力，还是更看重促进经办主体之间的竞争和参保人的选择权，需要经过科学评估、审慎权衡后作出适合国情的模式选择。