老年股骨粗隆间骨折术后使用下肢静脉泵时效性研究

汤玲丽

(江苏省淮安市淮阴医院骨一科 江苏淮安 332200)

中国老龄化程度的持续上升，老龄股骨粗隆间骨折也不断增多。股骨内固定技术的不断进步使的股骨粗隆间骨折的手术治疗取得了很好的临床效果，但在手术治疗期间，依然存在诸多的并发症。据文献报道，股骨粗隆间骨折围手术期具有较高的下肢深静脉血栓(DVT)发生率，在没有任何治疗干预的情况下，术后DVT的发生率高达40%-60%[1-2]。粗隆间骨折患者在治疗过程中，需卧床休息，在此期间下肢的肌肉泵功能有所丧失，导致血流减慢。再此基础上，手术麻醉以及机体的应激状态，导致血液高凝状态加重，容易并发DVT[3-4]。深静脉血栓是粗隆间骨折严重的并发症之一，如不及时治疗，往往导致难以挽回的不良后果。预防及控制的方法较多，药物预防和机械性预防的联合使用，为国内外专家所推荐[5-6]。目前，研究抗凝药物的文献较多，也形成了较为统一标准。机械性预防则以下肢静脉泵为代表。张敏等[7]认为根据力学压力周期性充气压力泵(IPC)能使下肢静脉回流增加，防止DVT。虽然下肢静脉泵的使用取得了不错的临床效果，但对于下肢静脉泵的使用时间性上却鲜有文章提及且未形成统一标准。该研究纳入了股骨粗隆间骨折患者122例，分别使用不同的治疗时长，对其临床疗效进行统计、比较，进一步明确了下肢静脉泵时效性方案。

1对象与方法

1.1 对象

2015年2月-2017年1月，在淮安市淮阴医院行股骨粗隆间手术的均痊愈出院患者122例，其中男50例、女72例。纳入标准：①知情同意原则；②排除既往深静脉血栓病史；③排除心肺功能不全及恶性病变；④排除局部有感染或术后并发感染、内固定松动、断裂的患者；⑤排除下肢血管性疾病。

1.2分组

选取股骨粗隆间骨折患者137例，均为单侧骨折。经过患者知情同意，根据术后运用静脉泵时间长短分为3组：1h qd(A组)40、2h qd(B组)41例、3h qd(C组)56例。3组均在手术后第1d开始使用下肢静脉泵，每天均使用1次。

(1)A组40例，其中男19例，女21例，年龄52-85岁，平均63.5岁；住院14-22 d，平均18.3 d。

(2)B组41例，其中男17例，女24例，年龄54-80岁，平均65.2岁；住院13-25 d，平均19.8 d。

(3)C组56例，其中男25例，女31例，年龄53-82岁，平均62.7岁；住院11-22 d，平均20.1 d。

3组一般资料比较，p>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

1.3 材料

采用的下肢静脉泵，主要构成为小腿部3气囊，大腿部2气囊，间歇性加压冲洗，其由远端开始向肢体近端充气，使远端肢体组织中的血液回流心脏。

1.4 操作方法

手术后第1d，3组均立即应用下肢静脉泵，均配合皮下使用低分子肝素治疗。具体使用：将静脉泵系统妥善安装于下肢，连接控制器。设置脉冲压力值为：70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的脉冲压力(其可调范围在60-200 mmHg之间)，脉冲持续时间调至1-3 s，每20 s发送1次脉冲(可调范围在12-50 s之间)。均为上午09：00使用，连续使用时间为10 d。

1.5观察指标

观察3组患者均于术前l d、术后10 d测量下肢周径，每天早、中、晚同一时间测量3次，取3次平均值。测量点为髌骨上、下10 cm处；抽血检查术前l d、术后10 d HB、PLT、D-D含量的变化；统计术后10 d下肢DVT的发生率。

1.6统计分析

采用SPSS 20.0进行统计学分析，对比3组患者术后、下肢周径差、血清HB、PLT、D-二聚体浓度差异等连续性变量采用t检验，3组DVT发生率比较采用χ2检验，p<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

3组粗隆间骨折术后不同时间、不同部位下肢周径测量值情况详见表1。

表1 3组粗隆间骨折术后不同时间、不同部位下肢周径测量值比较(X±S，mm)。

注： *P：A与B组， #P： A与C组，^P： B与C组。

从表l可见，患者术前1d、术后10d的下肢周径差相比，A、B组差别有统计学意义(p<0.05)，A、C组差别有统计学意义(p<0.05)，B、C组差别有统计学意义(p<0.05)。D-D值相比， A、B组差别无统计学意义(p>0.05)，A、C组差别有统计学意义(p<0.05)，B、C组差别有统计学意义(p<0.05)。3组的HB、PLT相比，A、B组差别无统计学意义(p>0.05)，A、C组差别无统计学意义(p>0.05)，B、C组差别无统计学意义(p<0.05p>0.05)。

3组术后下肢多普勒探查深静脉血栓发生率情况见表2。

表2 3组术后下肢多普勒探查深静脉血栓发生率比较(%)。

注： *P：A与B组， #P： A与C组，^P： B与C组。

从表2可知，3组的DVT发生率相比，A、B组差别无统计学意义(p>0.05)，A、C组差别有统计学意义(p<0.05)，B、C组差别有统计学意义(p<0.05)。

3讨论

关于下肢深静脉血栓形成的病理，其主要原因有：①血液流速的降低；②血管内血液的高凝状态；③血管损伤导致的内膜破坏。股骨粗隆间骨折创伤以及手术可造成局部血管以及组织的损伤，血小板凝血机制激活，血液高凝。且患者创伤后卧床，下肢血液流速缓慢，此时发生深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)的概率明显升高[8]。

DVT的预防成为了疾病治疗的重中之重，其主要包括基础预防、药物和机械预防3种。关于药物预防的效果以低分子肝素为主，效果已得到肯定。机械预防虽然不能作为单一方法进行预防，但配合药物后，往往可以得到更好的效果。其周期性的节律加压作用，机械性挤压，增加了下肢血流的流速，使血液的淤积状态得以改善，使得下肢血流得以良好循环。预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，防止血栓形成[9]。

虽然下肢静脉泵对于股骨粗隆间骨折术后DVT的形成起到了明显的改善作用，但对于下肢静脉泵的使用缺少规范性文献指导，尤其是使用时间方面缺少量化指标。运用时间较短，对于下肢静脉回流的机械性物理刺激较弱，虽然对于手术创伤的影响较少，但对于血管内血流的动力性作用较弱，不能有效起到降低血栓形成的作用。如使用时间过长，对于机体的刺激相对较大，是否增加手术后的隐性失血，增加并发症的发生，该研究均予以了阐述。

对于下肢静脉泵不同使用时间对于治疗效果的影响基本归纳为：3组治疗方案中均能较好的缓解下肢肿胀，且时间越长，肿胀消除越明显。2h以内患者在深静脉血栓形成方面无明显差别，但每天3h的静脉泵却可以明显缓解下肢深静脉血栓的发生，且不增加出血量，而且此项治疗措施，操作不复杂，且安全性较好。

早期使用下肢静脉泵，并不能增加手术部位的出血量。其原因是足底静脉泵挤出的血液为聚集于肌肉间隙及组织中的淤聚血，所以基本不构成新鲜出血，机体循环血量无减少，故患者血红蛋白不会减低。但需注意切口的换药处理，保持好切口的清洁、干燥状态，不然会导致细菌滋生，导致感染的发生。另外，局部血液循环的改善，可有利于切口的血供，促进切口愈合。

该研究虽然对于下肢静脉泵的时效性研究有了初步的论述，但对于静脉泵的相关并发症研究较少 ，且对于静脉泵使用的时长上，缺乏更加细致的研究。需在后续研究中，予以进一步论证。