目标性监控和管理降低住院患儿多重耐药菌感染阳性率效果分析*

汪锡文 邱小梅 赵 芳

(广东省中山市博爱医院感染管理科 广东中山 528400)

儿童耐药菌感染已成为临床治疗感染性疾病的一大难题[1]。为了贯彻卫生部《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》(卫办医政发[2008]130号)和关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》(卫办医政发[2011]5号)精神，多重耐药菌定义为三类以上抗菌药物同时耐药的病原菌[2]。针对多重耐药菌的监测，建立有效的多重耐药菌管理工作模式，落实多重耐药菌防控措施，以期预防和控制多重耐药菌的传播，加强多重耐药菌的医院感染管理。中山市博爱医院是综合性市级妇幼保健院，针对2014、2015、2016年在本院儿科住院患儿(0-16岁)，包括小儿内科、新生儿科和小儿外科的多重耐药菌实施目标性监测和管理，现将做法报告如下。

1临床资料

1.1菌株来源

2014年-2016年全年中山市博爱医院儿科住院患者全部送检标本共81 745例，微生物实验室检验出的多重耐药菌3 575例，其中包含儿科的医院感染病例检验出的多重耐药菌共计146例，当同一标本分离出多种耐药菌，则每种耐药菌都记为1株。

1.2调查方法

采用前瞻性的调查方法，实时监控微生物实验室每天的多重耐药菌检测结果并登记，并采用回顾性调查方法，在出院病历中核实儿科住院患儿的医院感染病例。

1.3统计学分析

所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，用卡方检验。

2结果

2.1数据收集

(1)多重耐药菌2 843例，主要构成比见表1。

(2)3 575例多重耐药菌未检验出耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，验出的多重耐药菌2014年、2015年和2016年总数分别是1 147、1 165和1 263，排列前6位的多重耐药菌分别是大肠埃希氏菌(ESBLS)、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、沙门氏菌某种、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯氏菌(ESBLS)。

(3)3 575例多重耐药菌中包含医院感染病例检验出的多重耐药菌共计146例，均为散发病例，其构成比见表2。

表1 3575例多重耐药菌构成情况

表2 146例儿科医院感染病例多重耐药菌构成情况

(4)医院感染病例多重耐药菌未检验出耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，但验出多重耐药菌由2014年、2015年、2016年逐年递减59、47、40；3年来医院感染多重耐药菌前3位均是大肠埃希氏菌(ESBLS)、肺炎克雷伯氏菌(ESBLS)和铜绿假单胞菌，近2年肺炎克雷伯氏菌(ESBLS)在新生儿科占据第一，鲍曼不动杆菌感染的病例一般在PICU或NICU重症监护室；沙门氏菌某种和肺炎链球菌在儿科病房；屎肠球菌和粪肠球菌在小儿外科病区居多。

(5)根据监控数据了解，近3年医院流行的多重耐药菌前6位基本一致，其中3位与医院感染病例的多重耐药菌排列前3位是相同的。

(6)2014年、2015年与2016年的多重耐药菌对照见表3。

表3 2014年-2016年儿科送检标本

儿科送检标本多重耐药菌率2014年-2016年3年的差异无统计学意义(x2=3.242，p=0.198)。

表4 2014年-2016年的儿科医院感染

医院感染病例送检标本的多重耐药菌率2014年-2016年有逐年下降趋势，经卡方趋势检验，差异有统计学意义(x2=4.579，p=0.032)。

3讨论

(1) 加强儿科院感学习、培训和制度管理。小儿的发育尚未成熟，其生理特点决定是医院感染高位群体，是医院感染管理的重点对象[3]。建立多重耐药菌的管理定期联系会议制度，联系会议由医院感染管理科、医务科、临床药学室和微生物室以及护理部等部门组成。其中医院感染管理科为牵头科室，各部门各司其职，积极开展相关工作，解决相关问题。加强对儿科医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训，提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施；同时，严格掌握各类抗菌药物的临床适应症，根据感染部位和感染性质选用有效抗菌药物，临床医生在选择抗感染药物或更换抗感染药物时，应先做药敏试验，并根据其结果选用敏感品种，掌握给药剂量和疗程，保护体内的正常菌群，以减少耐药菌株的产生[4]。

(2)隔离原则。多重耐药菌感染患者的安置首选隔离在单人间，不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者，与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间居住和接受治疗；同类多重耐药菌感染和定植患者可以安置在同一病房；如暂时无法实施单间隔离，相关部门共同评估其传播危险度，先给予床边隔离，床边摆放一次性手套以供工作人员和家属及时使用，阻止病原体传播。

(3)专职监控。每天有1名院感科专职人员收集检验科的细菌培养结果中多重耐药菌，针对每一例多重耐药菌进行登记并电脑调取其病历，查看感染病例的医生抗菌药物的使用情况，强化根据药敏试验用药的观念[5]，细致监控每一例病例，减少耐药性产生。

(4)消毒隔离。隔离防护措施是多重耐药菌医院感染控制工作的关键[6]，病区清洁工每天用500mg/L含氯消毒液拖地和抹物体表面2次，遇到多重耐药菌聚集时，增加多1-2次，并且把含氯消毒液提高到1 000mg/L，特别注意病床床栏、床头柜、门把手、水龙头、病历夹、台面等物体表面的消毒；治疗室、配药室用紫外线直接照射1h；必要时使用隔离衣以供工作人员和家属及时使用。

(5)手卫生相关措施。手卫生和病房的环境卫生状况与医院感染密切相关。医务人员是医院感染病原体定植和传播的最主要媒介，而手卫生是预防、控制和降低医院感染最简单、最有效的方法[7]。所有病区的治疗室、治疗车和查房用车上都配备速干手消毒剂，每名医护人员的工作服口袋中都装有一小支快速手消毒剂，随时进行手卫生；工作电脑键盘是一个残污纳垢的地方，医务人员的手又经常接触它，每台电脑的键盘都覆盖键盘膜，定期清洗或消毒。手卫生对作为医院感染易感染人群的幼儿更显重要，护士督促患儿及家长全面的健康教育，常洗手并注重进食前的手卫生。

(6)污衣污物管理。多重耐药菌患儿的生活垃圾均视为医疗废物。医疗废物垃圾袋双层盛装，标示清晰，每天清理两次。严禁在病房内清点、播散传染病病人的衣物，与洗衣房专职人员进行特别交接登记，先消毒后清洗。

(7)病历监控。临床医生接到多重耐药菌报告后立即开写“多重耐药菌隔离”长期医嘱，护士执行医嘱在患儿的床边挂上“接触隔离”警示标示，院感专职人员抽查科室隔离情况并关注该病历的抗菌药物使用是否合理，多重耐药菌的病例100%监控，非多重耐药菌病历抽查监控35%以上，了解其抗菌药物的使用情况。积极参与医院药事委员会的抗菌药物合理应用管理，协助临床药学室查处抗菌药物不合理使用情况。

(8)奖惩办法。医院感染管理科工作人员经常走出本科室下临床、去病区检查多重耐药菌在实际工作中的落实情况，对于做得好的科室及时表扬，对于检验出多重耐药菌定植或感染者的科室无管理、无采取措施隔离等，每例扣科室质量分并处罚当事人20元。

(9)公布实况。院感科每个月把多重耐药菌在本院各病区分布的具体数目、各种详情和排列顺序，包括所占送检率的比例汇总，以及使用抗菌药物是否送病原学检查情况发给科室，持续质量改进；汇总表格也针对病区多重耐药菌管理不到位的事实公示出来，警示全院；每季度公布多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势，全年把细菌耐药情况制作成合理选药目录的小册下放到每一位医生手中，提供合理选择敏感的抗菌药物依据；同时，把相关情况通报给主管院领导和医院感染委员会成员。

3.2 进一步管理重点

多重耐药菌所致医院感染既有内源性因素，也有外源性因素引起的。对多重耐药菌感染或定植患者及时实施接触隔离，能够有效避免多重耐药菌的院内传播[8]。通过对多重耐药菌的目标性监控和管理，目的是提高临床科室医务人员控制医院感染的意识。医务人员自觉采取消毒隔离措施、减少侵入性操作、合理使用抗菌药物是降低多重耐药菌医院感染的重要保证。