肺一氧化碳弥散功能、D-二聚体与肺血栓栓塞症相关性研究

李树民,鲍文华,赵艳景,杨晓东,马雪梅,王泽宇

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯154002)

近年来PTE作为呼吸科常见急症、危重疾病，其发病率正逐年增高，由于肺血栓栓塞症临床症状无明显特异性[1]，导致其临床漏诊率高、检出率低。因此，使PTE患者得到早期诊断，提高诊断率，并获得及时正确治疗，可大大降低医院患者病死率，本研究收集35例PTE患者及40例健康体检者，比较肺栓塞组、对照组D-二聚体、肺弥散功能相关指标，探讨联合检测肺弥散功能相关指标及D-二聚体在肺血栓栓塞患者诊断中的指导意义。

1 资料与方法

1.1临床资料35例 PTE患者，其中女性13例，男性22例，年龄33-74岁，平均(57.6±13.2)岁；40例健康体检者(健康对照组)，女性12例，男性28例，年龄30-72岁，平均(54.5±15.3)岁。PTE患者、对照组两组间，年龄及性别均无统计学差异(P>0.05)。健康体检者、患者均签署知情同意书。

1.2入选患者诊断标准PTE病例均经心电图、动脉血气、CT肺动脉造影(CTPA)并结合临床病史、无明显诱因出现的胸痛症状及体征确诊。

1.3入选患者排除标准(1)存在检查CTPA的禁忌症；(2)不稳定血流动力学无法进行CTPA；(3)预期寿命不满三个月；(4)致D-二聚体水平升高的因素:妊娠及产褥期(生理状态下)、年龄>65岁、未戒烟者、近期创伤、术后[2]、肿瘤[3]、持续的抗凝治疗非静脉血栓的原因长期抗凝治疗等。(5)排除合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性肺动脉高压、冠心病、左心功能不全、瓣膜病、糖尿病、慢性肾功不全。(6)符合入选标准者在外院入住超过一天；(7)无法建立外周静脉通路。

1.4方法所有患者及健康体检者均采用German生产JEAGER肺功能测定仪检测肺弥散功能相关指标。受试者测试前休息15 min。由专业人员操作,先向患者及体检者说明测试规则,以使其很好配合。以DLCO作为肺弥散功能检测指标，采用“一口气法”进行测定；受试者取坐位,检测FEV1(一秒钟用力呼气量)、FVC(用力肺活量)、FEV1/FVC(一秒率),DLCO等指标。并收集受试者清晨空腹外周静脉血,采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测D-二聚体的结果,正常参考值0-0.55 mg/L。

1.5统计学方法数据采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析，两组间计量资料采用独立样本t检验，以(均数±标准差)表示,相关性分析采用pearson分析，对数据进行正态检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组FVC、FEV1、FEV1/FVC、DLCO及DD比较,结果见表1。

基金项目：黑龙江卫生计生委科研项目(NO 2017-395)

*通讯作者

表1 肺栓塞组与对照组各指标比较

注:与正常组比较,*P<0.01

2.2肺栓塞组中DLCO 水平与DD存在负性直线相关性(r=-0.352,P<0.05)，差异有统计学意义。

3 讨论

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)作为直接威胁病患生命危重病之一[4]，超过45岁人群患静脉血栓栓塞的风险达8%，每100例就有1例80 岁以上患者发病[5-8]，由于临床表现缺乏特异性，诊断难度大，且常合并其他疾病，大约有1/3的肺栓塞患者被误诊或延迟诊断[9]。因此初步筛选PTE患者，提高PTE诊断率，降低漏诊率、死亡率成为临床医生极为关注的问题，本研究对PTE患者及健康体检者两组肺弥散功能相关指标、D一二聚体(DD)进行分析，探究联合检测肺一氧化碳弥散功能与DD在肺血栓栓塞症初筛中的临床意义。

此次研究中回顾性分析35例PTE患者及40例与之年龄相仿的健康体检者,排除既往心、肺疾病病史、贫血以及其他影响肺一氧化碳弥散检测等因素,分析两组肺通气功能、DLCO,结果发现FEV1、FVC、FEV1/FVC两组间差异无显著性,无统计学意义，而肺栓塞组DLCO显著低于健康体检组；肺栓塞低氧血症的特征之一是通气功能异常不明显,其可能主要与氧弥散障碍有关。

PTE肺内气体交换功能异常的机制与肺内气体扩散的有效面积大幅度减少有关。Lemaire提出相对于未栓塞的肺单位被栓塞的肺单位血流明显减少,进而形成无效腔样通气，不利于气体交换；同时肺血管收缩、肺浸润及肺不张均可导致肺内分流，致使肺泡死腔增大和通气/血流(VA/Q)比率失衡[10]。混合静脉血可占心排血量的10.5%-25.6%，混合静脉血氧分压下降及心排血量减少进一步加重低氧血症[11]。另外，PTE因肺动脉管腔阻塞致血流减少或中断，均可致血流动力学的改变，即血栓素A2等诱发血管收缩物质的释放，血管收缩、解剖学阻塞致肺血管阻力增加，动脉顺应性降低，肺动脉压升高形成，肺栓塞中弥散面积减少较大的可导致反射性支气管痉挛，同时血栓自身释放的血小板活化因子、组胺、5-羟色胺、缓激肽等也使气管收缩、气道阻力增加、肺通气量减少[12]。另外PTE发生后维持肺泡张力的肺泡表面活性物质减少，肺顺应性降低，最终致肺萎陷；而且该物质的减少，又增加肺泡上皮细胞通透性，引起局部/弥漫性肺水肿，单位时间内有效气体交换量相对减少，通气、弥散功能下降，最终以呼吸困难为主要症状。

D-二聚体(DD)是人体血管内纤溶酶介导下溶解血栓时形成的[13]纤维蛋白降解终产物，是检测血栓是否形成的重要分子标志物之一。欧洲心脏病学会关于急性PE诊治指南中建议，确认或排除疑似PE的最佳诊疗策略是将血浆DD水平、CTPA和临床预测评分相结合[14]。若疑似PE人群的DD水平在参考标准之内，并结合临床预测评分，约30%的人群可排除诊断[15，16]。王名南等人[17]指出DD排除急性PTE预测值接近100%。本研究中肺栓塞组患者DD水平高于对照组，表明血液处于高凝状态，然而DD阳性，除了考虑肺栓塞，亦不能排除心梗、脑梗死、DIC、肿瘤、炎症、手术等情况。肺栓塞组中DLCO 与DD呈负性直线相关性，差异有统计学意义，表明联合检测DLCO 及DD可能提高临床初步筛查肺栓塞的概率。

总之，联合检测肺栓塞患者DLCO及D-二聚体水平虽不能用于肺栓塞的确定诊断，但两指标结合患者病史、症状、心电图等，对于疾病的初步筛查、早期诊断或许有所帮助，尤其是急诊患者，在CTPA及肺通气/灌注扫描因特殊原因不能及时进行的情况下，上述检查快捷方便，可能为肺栓塞患者的早期筛查赢得时间。

作者简介：李树民(1975-)，男，主治医师，硕士，研究方向：肺间质性疾病。