非中性粒细胞缺乏患者侵袭性气管支气管肺曲霉菌病初次CT表现

毛伍兵， 李水连， 陈其锋

侵袭性气管支气管肺曲霉菌病(invasive tracheobronchial aspergillosis，ITBA)是曲霉菌丝侵袭气管-支气管黏膜，引起的曲霉菌性气管-支气管炎及肺炎，它主要由于呼吸道吸入大量曲霉菌孢子所致[1]。ITBA常发生于免疫抑制患者，病死率相当高[2]。但非中性粒细胞缺乏患者同样可以罹患ITBA。它的影像学表现是非特异性的，有关其初次CT表现的报道较少。本文对14例非中性粒细胞缺乏患者ITBA的初次CT表现进行回顾性分析，旨在加深对该病的CT征象的认识，提高该病的早期诊断率。

材料与方法

1.临床资料

图1 男，47岁，ITBA患者。右肺上叶支气管壁明显增厚(箭)，以支气管外壁增厚为显著，部分支气管管腔轻度狭窄。 图2 男，41岁，ITBA患者。a) CT平扫肺窗图像，左肺下叶空洞的形态类似于梭形(长箭)，其内见细线状的分隔影，空洞远端支气管扩张(短箭)，周围大量沿支气管分布渗出灶； b) CT平扫纵隔窗图像，左肺下叶空洞(长箭)，空洞远端支气管扩张(短箭)。 图3 女，37岁，ITBA患者。双肺上叶见多发小结节，部分周围的“晕轮征”(箭)。 图4 男，53岁，ITBA患者。a) CT平扫肺窗图像，右肺上叶大片实变影(长箭)，双肺上叶多发磨玻璃影(短箭)； b) CT平扫纵隔窗图像，右肺上叶大片实变影(箭)。

回顾性分析2014年1月-2017年8月在中山市中医院住院的14例ITBA成年患者的临床和初次CT资料，男9例，女5例，年龄40～81岁，平均(57.2±11.4)岁。所有病例均无器官移植、血液系统疾病、免疫抑制疾病及恶性肿瘤，4例有慢性阻塞性肺疾病，3例有糖尿病，其余患者平时身体健康。患者的主要临床症状：咳嗽、咳痰、发热、咯血及胸痛等。所有患者在CT检查前均未行气管切开及使用机械通气治疗，亦无长期使用广谱抗生素史。所有患者粒细胞均在正常范围内。

2.实验室检查

IPA特异性的实验室检查主要有(1,3)-β-D-葡聚糖检测和半乳甘露聚糖两种检测方法。(1,3)-β-D-葡聚糖检测简称G试验，半乳甘露聚糖检测简称GM试验。所有患者在应用抗真菌药伏立康唑治疗之前均进行了血浆G试验和血清GM试验。全部病例均行血常规及C反应蛋白检查。

3.CT检查

采用Philips iCT 256层螺旋CT机及东芝Toshiba Aquilion 64层螺旋CT机，扫描范围为肺尖-肺底，扫描方式为螺旋扫描，电压120 kV，电流120～150 mA，螺距为1，层厚5 mm，层间距5 mm。所有CT图像均经两位胸部影像学副主任医师阅片并分析总结其CT征象。

4.ITBA影像诊断标准

CT图片符合1个以上影像征象：①小气道病变；②气道周围实变；③支气管扩张或管壁增厚；④气道周围实变伴磨玻璃影[3]。

结 果

1.实验室结果及诊断方式

初次血常规提示白细胞升高(10.9×109/L～14.3×109/L)9例，C反应蛋白明显升高7例。本组G试验阳性率为35.7%(5/14)；GM试验阳性率为21.4%(3/14)。ITBA诊断方式：有1例为穿刺活检，镜下见大量真菌菌团及孢子，2例呼吸道分泌物涂片见大量真菌孢子及菌丝，3例为痰培养见曲霉菌生长，3例为肺泡灌洗液检出大量孢子及菌丝，5例为支气管活检检出真菌孢子。文中均行伏立康唑试验性治疗。本文所有病例的诊断均符合2013年血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则[4]。

2.初次CT表现及治疗后CT表现

14例患者中，13例(92.9%)段或亚段支气管壁明显增厚，支气管壁厚度为管腔直径1～2倍(图1)。支气管壁增厚：两肺各叶均有分布11例，局限于单个肺叶2例。11例(78.6%)出现肺外围支气管扩张(图2)。10例(71.4%)出现多发结节，部分结节见“晕轮征”(图3)。8例(57.1%)出现沿气道分布的楔形小片状实变影或磨玻璃影(图4)，两肺弥漫分布5例。6例(42.9%)有空洞(图2)，较小空洞(平均直径约3～5 mm)2例，较大空洞(平均直径约10～30 mm)4例，较大空洞内见细线状的分隔影。所有病例中11例具有多种CT征象：支气管壁明显增厚、支气管扩张、结节、实变影或磨玻璃影。确诊行伏立康唑治疗6～12周后，12例复查胸部CT 1～5次表现为：支气管壁增厚情况较前明显好转；结节缩小、“晕轮征”消失；实变影或磨玻璃影基本消失；空洞较前缩小。有2例患者因转院无复查CT影像资料。

讨 论

1.临床与发病机制

近年来，随着血液恶性肿瘤放化疗患者及器官移植免疫抑制剂应用患者的增多，侵袭性肺曲霉菌病(invasive pulmonary aspergillosis，IPA)的发病率呈上升趋势[5]。IPA主要分为血管侵袭性曲霉菌病和ITBA。 ITBA的发生率占IPA的14%～34%[6]。 ITBA属于机会性感染，人体主要通过呼吸道吸入大量曲霉菌孢子，菌丝在气管-支气管黏膜生长，侵犯气道基底膜和细支气管，引起气管炎和细支气管炎，通常没有血管浸润和凝固性坏死[7]。当菌丝侵袭肺组织时，可出现急性出血性坏死性肺炎。ITBA通常只发生在免疫功能低下的患者，特别是那些中性粒细胞减少症、艾滋病毒感染者、实体器官移植后、接受免疫抑制或类固醇治疗慢性肉芽肿性疾病患者[8-9]。中性粒细胞是体内抗曲霉菌的主要免疫细胞，主要通过粘附菌体、释放活性氧、脱颗粒等细胞外作用，杀灭孢子和茵丝，所以非中性粒细胞缺乏患者很少发生IPA[10]。但ITBA也可见于非中性粒细胞缺乏但有慢性基础疾病患者[11]，甚至免疫力正常和既往身体健康患者。免疫功能正常的人出现ITBA多与其呼吸道结构和防御功能受损有关[12]。CT对肺部病变特有的高度敏感性，基本能够反映肺部真菌感染的病理改变[13]。

2.G试验及GM试验

G试验检测的是一种广泛存在于多种真菌细胞壁中的多糖成分(1,3)-β-D-葡聚糖。G试验对侵袭性深部真菌感染的早期诊断有重大意义[14]。GM试验检测的是半乳甘露聚糖，GM释放量与菌量成正比，因此可以反映感染程度[15]。本研究G试验阳性率为35.7%，GM试验阳性率为21.4%，比文献[15]报道的低。G试验和GM试验阳性率较低可能原因为：①样本量较少，只有14例；②文献报道绝大多数患者为血液系统疾病、器官移植术后、使用大剂量免疫抑制剂或激素、恶性肿瘤化疗术后等；③本组研究均为非中性粒细胞缺乏患者，而中性粒细胞能杀灭孢子和茵丝，使体内的曲霉菌较少。虽然G试验和GM试验阳性率不高，但两者联合检测，能提高特异度[16]。

3.早期CT表现

本组病例中有13例(92.9%)段或亚段支气管壁明显增厚，其中广泛增厚9例，局限性增厚4例。支气管壁增厚特点为：支气管外壁增厚显著，支气管管腔轻度狭窄或不狭窄。此征象文献报道较少，Kim等[17]报道1例免疫力正常ITBA患者CT表现广泛分布增厚支气管壁，并较多沿支气管旁实变-磨玻璃影。支气管壁明显增厚的原因为曲霉菌丝沿支气管粘膜生长，粘膜渗出、水肿。因本组资料患者无中性粒细胞缺乏，在支气管周围产生大量炎症细胞反应，以支气管外壁为主，故虽表现壁增厚，但支气管管腔轻度狭窄或不狭窄。伏平友等[1]报道了30例支气管侵袭性肺曲菌病，但CT表现为支气管壁明显增厚及管腔轻度狭窄或不狭窄征象较少，可能原因为免疫功能低下的患者比例较高(恶性肿瘤放化疗者、使用广谱抗生素及糖皮质激素治疗者、器官移植使用免疫抑制剂者占总病例的76.7%)。而本组资料全部所有病例均无器官移植、血液系统疾病、免疫抑制疾病及恶性肿瘤。

支气管扩张为ITBA 初次CT重要表现，本组资料有11例(78.6%)。其特点为，支气管扩张出现在肺外围，周围大量沿支气管分布渗出灶，其病理基础为菌丝破坏支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，邻近炎性细胞渗出。

本组资料有8例ITBA患者在初次胸部CT检查均出现了沿气道分布的楔形小片状实变影或磨玻璃影，边界模糊，主要分布于肺的外周，以两肺弥漫分布为多见，仅见1例沿肺段局限性分布。此征象的病理基础为，被菌丝侵及气道粘膜的渗出、肿胀或形成肉芽肿性炎症，气道管腔狭窄，形成阻塞性炎症，或是肺外周的支气管内被大量的菌丝及孢子阻塞引起炎症。两肺沿气道分布弥漫分布实变影，可能为菌丝及孢子沿气道播散。有文献[18]报道胸膜下楔形实变影为早期肺部真菌感染的特征性征象之一，其病理基础为真菌侵及肺小动脉引起的出血性肺梗死。

本组资料空洞发生率为42.9%，与伏平友等[1]报道的40%相近。本次CT资料显示空洞的形态类似于梭形，从肺门向肺外周走行，其原因可能为菌丝沿细支气管侵犯、病变坏死后其坏死物经支气管排出体外并引入空气所致。其它空洞性病变，如肺癌、结核及脓肿的形态很少见此征象，笔者认为梭形空洞对侵袭性气管支气管肺曲霉菌病的诊断有帮助。本组资料显示较大空洞(平均直径约10～30 mm)内见细线状的分隔影。王立源等[19]认为分隔影是黏液菌丝，是曲菌空洞较特征性的HRCT 表现，是与其他空洞病变的鉴别点。本资料初次CT检查中，空洞内未见“空气新月征”，其原因为此征为IPA中晚期表现，对IPA早期诊断帮助有限[20]。