肌肉骨骼超声在无症状高尿酸血症及痛风中的应用

王铮，袁建军

1.河南省中医院超声科，河南郑州 450002；2.河南省人民医院超声科，河南郑州 450008； *通讯作者 袁建军13838008784@163.com

尿酸是人体嘌呤代谢的产物，人体每天尿酸的产生和排泄基本保持动态平衡，当嘌呤代谢障碍和（或）肾脏排泄减少时，导致血清尿酸水平增高。当尿酸浓度过高时，尿酸以单钠尿酸盐晶体的形式沉积在关节或其他结缔组织中，引起组织异物炎症反应，即痛风。目前诊断痛风的“金标准”是穿刺抽吸行偏振光显微镜下发现尿酸钠晶体，但该项检查较为复杂且有创，又高度依赖于组织标本分析技术，故临床常不作为首选检查。近年来，肌骨超声的快速发展使其作为一种安全、快速、准确的检查方法用于诊断痛风，超声对痛风性关节炎的诊断符合率明显高于X线及MRI，与双源CT基本一致[1]。以往对痛风的超声表现研究较多，对无症状高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）的关注较少。本研究拟分析肌骨超声检查无症状HUA及不同时期痛风患者的表现，以指导临床干预及治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月—2017年9月河南省中医院收治的无症状HUA和痛风性关节炎患者191例。患者分组及一般情况见表1。无症状HUA的纳入标准：①男性及绝经后女性血尿酸值≥420 μmol/L（7 mg/dl），绝经前女性血尿酸值≥357 μmol/L（6 mg/dl）；②各关节无疼痛等不适感及功能障碍，既往无急性痛风发作史。痛风性关节炎的纳入标准：符合2015年欧洲风湿性防治联合会（EULAR）和美国风湿病学会（ACR）联合发布的痛风分类标准[2]，并经临床确诊为不同时期的痛风性关节炎；排除标准：①临床资料不完善；②其他类型关节炎，包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎等；③由于肿瘤放疗、化疗、血液病、肾病、服用某些药物等导致的继发性痛风。

表1 各组患者一般情况比较

1.2 仪器与方法 采用Philips iU 22、Philips iU-Elite彩色多普勒超声诊断仪，频率5～12 MHz，高频探头，设置为肌肉骨骼检查条件，动态范围50～70 dB，增益为60 dB。所有患者均由同一超声医师亲自完成，对患者的双足跖趾（metatarsophalangeal，MTP）、双踝、双膝、双手掌指（metacarpophalangeal，MCP）及双腕关节按照以上顺序进行扫查，检查方法按照国际类风湿磁共振评分系统（OMERACT）制订的肌肉骨骼超声在风湿病中的标准操作规程[3]进行。检查内容包括双轨征、痛风石、强回声聚集体、骨侵蚀、滑膜增生和关节腔积液。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件，计量资料以±s表示，连续性计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组超声特征比较 各组超声特征表现不同（图1～4）。无症状HUA组超声阴性表现患者比例较痛风组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。无症状HUA组受累关节中超声发现关节腔积液发生率最高，滑膜增生次之，且均为轻度滑膜增生，强回声聚集体及双轨征发生较少，且两者均发生于第一跖趾（first metatarsophalangeal，MTP1）关节，未发现痛风石及骨侵蚀。痛风组各项超声特征发生率均明显高于无症状HUA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。急性期痛风组关节腔积液和滑膜增生发生率高于慢性期痛风组，差异有统计学意义（P＜0.05）。慢性期痛风组双轨征、痛风石及骨侵蚀的发生率高于急性期痛风组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组强回声聚集体的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 病变关节分布 在各组中，最多受累关节均为MTP1，最少受累关节均为腕关节。见表3。

图1 男，45岁，无症状HUA。超声示第一跖骨软骨双轨征（箭）

图2 男，15岁，急性痛风性关节炎。超声示膝关节痛风石（箭）

图3 男，40岁，急性痛风性关节炎。超声示拇长屈肌腱旁强回声聚集体（箭）

图4 男，66岁，慢性痛风性关节炎。超声示第一跖骨骨侵蚀（箭）

表2 无症状HUA组与痛风组的超声特征比较[n（%）]

表3 无症状HUA组、急性期痛风组及慢性期痛风组关节受累情况（例）

3 讨论

肌肉骨骼超声对于关节及软组织中的尿酸盐晶体沉积、痛风石、骨侵蚀、滑膜增生等病变显示较好。2015年，OMERACT首次就痛风性关节炎的超声下病变发布了国际共识[4]，确定了痛风性关节炎超声下4种病变，分别为双轨征、痛风石、聚集体、骨侵蚀。双轨征是尿酸钠晶体沉积于软骨表面所致[5-6]，Pineda等[7]研究表明，尿酸钠晶体易沉积于关节软骨的表面，然而双轨征对软骨损害进展的影响目前尚不清楚[8]。痛风石是慢性异物肉芽肿状结构，其成分包括尿酸钠结晶、蛋白质基质、炎症细胞和异物性巨细胞[9]，多数痛风石由于内部有尿酸钠结晶并伴有钙化而呈现高回声，少数急性期痛风石表现为低回声，代表纤维化和炎症组织或由声波吸收和声影导致[10]。

近年来，由于人们生活水平的提高和生活方式的改变，HUA及痛风的发病率呈逐年上升的趋势[11]。由于无症状HUA患者无明显疼痛不适等症状，且多数不发展为痛风，容易被忽视。然而HUA是痛风的重要危险因素之一，随着血尿酸水平的升高及病程的延长，无症状HUA发展为痛风的比例会大幅增加[12]。当血尿酸水平为10.0 mg/dl时，5年内有50%的几率发展为痛风[13]。以往超声对于HUA患者关节病变的关注较少，Puig等[14]研究发现，部分无症状HUA患者关节内也有尿酸钠晶体沉积，De Miguel等[12]也提出超声可在无症状HUA的关节中发现痛风石、双轨征等特征性征象，本组42例无症状HUA患者中发现2例双轨征，且血尿酸均＞600 μmol/L，提示双轨征除与病程相关外，还可能与血尿酸水平相关，与De Miguel等[12]的研究类似。无症状HUA患者中未发现有痛风石，可能与本研究的样本量较少有关。尽管无症状HUA患者超声下各项关节病变均明显少于痛风患者（P＜0.05），但是在痛风发生前关节可能会出现各种阳性改变，超声可以早期提示关节异常，为临床治疗提供依据。

本研究发现，慢性期痛风组双轨征及痛风石的发生率高于急性期痛风组（P＜0.05），说明双轨征及痛风石的发生与病程长短可能相关。强回声聚集体作为痛风的特征性超声表现之一，以往研究较少，本研究发现急性期痛风组和慢性期痛风组的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），而且在痛风患者中强回声聚集体患者尿酸水平均大于480 μmol/L，无症状HUA组中发现的4例强回声聚集体患者尿酸水平均大于540 μmol/L，推测其发生率可能与尿酸水平有更高的相关性，有待更大样本研究进一步探讨。

除双轨征、痛风石等特征性病变外，超声还可发现痛风患者骨侵蚀、滑膜增生、积液等非特征性病变，本研究中慢性期痛风组骨侵蚀的发生率明显高于急性期痛风组（P＜0.05），Schlesinger等[15]研究发现，痛风石侵蚀骨质是痛风性关节炎骨侵蚀发展的关键，说明骨侵蚀的发生及病程与痛风石的存在相关。滑膜增生和积液可发生于类风湿性关节炎、骨性关节炎等多种关节病变中，本研究中两者在急性期痛风组中发生率较高（P＜0.05），说明急性期患者仍以关节炎症表现为主，但是仍有研究初步认为，超声诊断急性痛风比检测滑液中的尿酸晶体或临床评估更具有广泛的敏感度和特异度[16]。

Peiteado等[17]研究发现，MTP1关节的超声阳性检出率最高，MTP1关节比其他关节表现出更多的痛风特有的超声征象，本研究中无症状HUA患者超声特征性改变均发生于MTP1关节，痛风患者除MTP1关节最多受累外，还有踝关节和膝关节有较多受累，因此，无症状HUA患者筛查重点在MTP1关节；痛风患者的检查重点除MTP1关节外，还应重视其他下肢受累关节。Peiteado等[18]的另一项研究显示，超声仅需要检查双侧MTP1关节和膝关节即能确诊97%的痛风患者，可以明显简化超声检查流程。

总之，肌骨超声不仅在痛风诊断方面提供了有价值的影像学信息，而且在无症状HUA患者中可发现关节阳性改变，为临床早期干预提供指导信息，但是对无症状HUA阳性关节的早期治疗能否明显降低关节损害尚待进一步研究证实。本研究中急性期痛风患者的超声显像仍以非特异性表现为主，如何提高超声对急性痛风的诊断敏感性仍需进一步研究。