经皮脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

张晓明　赵星宇　孟鑫　杜涛　刘长春　蒲志坤　陈俊

【摘 要】目的：探討经皮脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症的安全性及临床疗效。方法：2015年7月至2016年6月，我院应用脊柱内镜技术治疗并获得随访的78例腰椎间盘突出症患者的临床资料，比较本组患者手术前后的直腿抬高角度、手术时间、术中G型臂X线透视次数、住院时间、手术并发症、术前和术后1、3、6、12个月分别进行疼痛视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评分，并参照改良Macnab标准评估临床疗效及是否推荐本手术。并于术后第一天、术后6月复查MRI评估椎间盘摘除及修复情况。结果：78例患者均顺利完成手术，并获得13～30个月的随访，平均随访16.8±3.0个月。本组患者平均手术时间58±11.8min，平均出血量15±7ml，术中G型臂X线透视次数4.5±1.3次，住院时间3.7±1.3天。术中硬脊膜损伤2例，颈部疼痛3例，术后出现足下垂1例，短暂性臀中肌无力1例，下肢感觉异常8例。无复发及再手术病例。本组患者术后VAS评分、ODI评分均较术前明显改善，末次随访时改良Macnab标准评价优良率为86.5%。术后第一天核磁检查示椎间盘摘除及减压充分，术后6月核磁检查示椎间盘修复完整。获得患者93%的手术推荐。结论：脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小，恢复快、并发症低、不破坏脊柱稳定性等优势，患者满意度高，疗效确切。

【关键词】微创；腰椎间盘突出症；脊柱内镜；椎间孔入路；椎板间入路

Treatment of lumbar intervertebral disc herniation by percutaneous spinal endoscopy.

Zhang xiaoming zhao xingyu meng xin du tao liu changchun pu zhikun Chen.（Tongjiang county people's hospital orthopedic sichuan ba zhong 636700.）

Abstract Objective： To explore the safety and clinical efficacy of percutaneous endoscopic treatment of lumbar intervertebral disc herniation. Methods： July 2015 to June 2016，our application of endoscopic technique treatment and follow-up of the spine，the clinical data of 78 cases of patients with lumbar disc prolapse，compare the patients before and after surgery the straight leg-raising Angle type，operation time， intraoperative G arm X-ray fluoroscopy times， length of hospital stay，complications，preoperative and postoperative 1，3，6and 12 months respectively pain visual analog scale （visual analogue scale，VAS） and Oswestry disability index （ODI） score，and reference to the modified Macnab criteria to evaluate the clinical curative effect and whether recommend this surgery.The MRI evaluation was performed on the first day after the surgery，and the MRI evaluation was performed in June. Results： all the 78 patients completed the operation successfully and were followed up for 13～30 months，with an average follow-up of 16.8 + + 3 months.The average operation time of the patients in this group was 58，plus or minus 11.8min，with an average amount of blood loss of 15 + or 7ml.Intraoperative G - arm X - ray fluoroscopyx was 4.5 plus or minus 1.3 times， and the length of hospitalization was 3.7 plus or minus 1.3 days. There were 2 cases of dural injury，3 cases of neck pain，1 case of foot ptosis，1 case of transient gluteal muscle weakness，and 8 cases of lower limb sensation.No recurrence or reoperation.The postoperative VAS score and ODI score of the patients in this group were significantly improved，and the improved Macnab standard rate was 86.5% after the last follow-up.Postoperative nuclear magnetic examination showed that the intervertebral disc was removed and decompression was sufficient， and the mri was completed in June. To get 93% of the surgical recommendations.Conclusion：spinal endoscopic technique has the advantages of small injury，rapid recovery，low complication and no damage to the spine stability，and the patients' satisfaction is high and the curative effect is accurate.

Key words：minimally invasive； Lumbar disc herniation； Spinal endoscopy； Intervertebral foramen approach； Interlaminar approach

【中图分类号】R23.25 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）06-03--01

在脊柱医学和外科学的历史中，微创化、功能化和智能化成为现代脊柱外科技术的标志。“最小损伤主义”飞速向前发展， Kambin[1]最早将内镜用于治疗椎间盘突出症，后来在Yeung[2]、Hoogland[3]和Ruetten等[4]学者的共同努力下，经过20多年的发展和改进，经皮脊柱内镜下腰椎间盘摘除术以其微创优势和等同于开放手术的良好效果[5] ，在腰椎间盘突出症的外科治疗方面取得了里程碑式的突破。我院于2015年7月至2016年6月采用经皮脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症患者78例，通过术后随访评估治疗效果及其并发症，探讨脊柱内镜下治疗腰椎间盘突出症的安全性及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年7月至2016年6月采用经皮脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症患者78例，男31例，女47例，年龄19岁～72岁，平均42.3±12.2岁。其中L3/4椎间盘突出症患者5例，L4/5椎间盘突出症患者41例，L5/S1椎间盘突出患者32例。采用后外侧椎间孔入路50例，后侧椎板间入路28例。病例入选标准： ①临床和影像学检查诊断为单节段腰椎间盘突出症；②下肢痛比腰痛明显，均伴有不同程度根性神经症状（感觉减退、反射改变、肌肉萎缩、肌力减弱）；③直腿抬高较正常低50%，健侧腿抬高试验或弓弦试验阳性；④经严格保守治疗3月无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者。⑤首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者。排除标准：①症状、体征与影像学表现不一致者；②合并椎体不稳或发育畸形、感染性疾病、肿瘤等病变；③难以控制的高血压和糖尿病等慢性疾病等。

1.2 术前准备

术前根据腰椎正侧位、动力位 及双斜位X 线片，判断脊柱是否有不稳、测量椎间隙高度、椎间孔大小、椎板间隙宽度、是否存在高髂嵴及肥大的腰5横突；腰椎 CT 及MRI 检查明确椎间盘突出的类型、部位，确定手术入路和穿刺方向。完善入院常规检查，排除血液系统疾病。组织患者观摩手术视频，行健康教育，告知术中、术后注意事项，下床时间及如何佩戴硬质腰围，腰背肌锻炼方法并签订相关知情同意书。

1.3 手术器械

采用德国 wolf 公司生产的脊柱内镜系统和西安高通公司生产的头部可屈曲双极射频电极及射频发生器，术中定位采用北京惠尔医疗公司生产的G型臂X 线机。

1.4 麻醉及手术方法

后外侧椎间孔入路及后侧椎板间入路均采用麻醉监护（静脉泵持续泵入镇静药咪达唑仑、镇痛药枸橼酸芬太尼并监测生命体征）+局麻药（2%利多卡因15ml及罗哌卡因5ml+0.9%生理盐水30ml混合液）。配置术中持续灌洗液，生理延水3000ml+庆大霉素48万单位+肾上腺素2ml。取俯卧屈膝屈髋位于俯卧位垫及可透视手术床上，保持腹部悬空，调整手术床，减少腰前弓，微向后部凸起，使椎间孔及椎板间隙扩大。G型臂 X 线机透视定位手术节段，标记皮肤穿刺点和穿刺路线，消毒铺巾。

1.4.1 后外侧椎间孔入路 在G型臂正位X线透视下沿后正中线症状侧旁开12-14cm作一平行线，侧位手术节段椎间孔后缘，上关节突腹侧作一安全线，用麻醉混合液于皮肤穿刺处行局部浸润麻醉，用18g穿刺针透视下穿刺到关节突关节处腹侧，在关节突关节周围进行局部浸润麻醉。经穿刺针放置导丝，尖刀切开皮肤、皮下组织及深筋膜，切口长 7 mm，用鉛笔头状的扩张导管扩张软组织至关节突腹侧，顺导管置入工作通道，工作通道在正位透视下位于症状侧椎弓根内侧缘，侧位位于椎管与椎间盘后缘。放置脊柱内镜，必要时用环锯或镜下磨钻行椎间孔扩大成形。通过旋转工作导管，在镜下清除增生的黄韧带，去除掉入椎管内的髓核组织，并行神经根探查，适当清除神经根周围粘连的瘢痕组织以确保充分减压，确定减压彻底后采用双极射频进行探查、电凝出血点控制椎管内和神经根周围出血，并对纤维环裂口进行皱缩与成形。关闭冲洗液，取出内镜，空针抽出导管内残留生理盐水，用18g穿刺针在神经根周围注射 2 ml地塞米松减轻神经根局部炎症，拔出工作通道，皮下缝合切口后覆盖无菌敷料。

1.4.2 后侧椎板间隙入路 于体表定位手术节段棘突旁开1.5cm作一长约7mm纵行切口，切开深筋置入铅笔头状的扩张管至黄韧带浅面，再次G型臂透视以确定手术间隙无误后旋入工作导管，取出扩张管，放入内镜，镜下用髓核钳及射频清理黄韧带表明的纤维脂肪组织后，以蓝钳紧贴L5下关节突内侧缘咬开黄韧带打孔，并将工作导管开口朝向硬脊膜，逐渐旋入进入椎管，神经剥离子行硬脊膜与突出间盘粘连松解，并探查神经根、突出髓核组织，暴露神经根肩部，旋转工作导管保护神经根，显露椎间盘，髓核钳摘除突出的髓核组织，后撤工作导管，调整内镜视角观察S1神经根走行区域（肩上及腋下探查）避免遗漏残余的髓核组织，确定减压彻底后采用双极射频进行探查、电凝出血点控制椎管内和神经根周围出血，对纤维环裂口进行皱缩与成形。关闭冲洗液，取出内镜，空针抽出导管内残留生理盐水，用18g穿刺针在神经根周围注射 2 ml地塞米松减轻神经根局部炎症，拔出工作通道，皮下缝合切口后覆盖无菌敷料。

1.5 术后处理 术后行直腿抬高试验观察神经根松解情况、下肢症状的改善程度。嘱患者平卧6小时后，佩戴硬质腰围保护下床自由活动。常规应用甲泼尼龙及甘露醇静滴，甲钴胺口服。术后第一天复查腰椎核磁，明确椎间盘突出髓核组织摘除及减压情况。术后观察24-48小时无特殊情况予以办理出院。要求患者佩戴硬质腰围保护6-8周，出院后7天回医院切口拆线并指导患者行腰背肌功能康复锻炼，出院后1、3、6、12月门诊随访，评定患者术后功能恢复，术后6月复查腰椎MRI，明确椎间盘修复情况。

1.6 疗效评价 比较本组患者手术前后的直腿抬高角度，观察手术时间、术中G型臂 X 线透视次数、住院时间、手术并发症、术前和术后1、3、6、12个月分别进行疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评分，并参照改良Macnab标准评估临床疗效及患者是否推荐本手术。并于术后第1天、6月复查MRI评估椎间盘突出髓核组织摘除及修复情况。

1.7 统计学方法 数据采用 SPSS19.0 统计学软件进行处理，计量资料数据以均数±标准差（）表示，采用配对 t 检验，以 P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

78 例均顺利完成手术，所有患者术后腰痛及坐骨神经痛明显缓解并获得13～30个月的随访，平均16.8±3.0个月。手术时间48±11.8min，出血量15±7ml，术中G型臂X线透视次数4.5±1.3次，住院时间3.7±1.3天。术前患侧直腿抬高角度为（27.46±7.53）°，术后为（80.23±7.26）°，差异有统计学意义，P<0.05；本组患者术后VAS评分、ODI评分均较术前明显改善见表一，末次随访时改良Macnab疗效评定标准，优55例，良14例，可6例，差3例，评价优良率为88.5%。影像学比较：与术前MRI比较，术后第一天MRI复查可见突出的椎间盘髓核组织摘除及减压充分，术后6月复查核磁示椎间盘修复较好，并获得患者93%的手术推荐。并发症情况：本组患者均未出现中转为开放手术，定位错误、脑脊液漏，大血管及脏器损伤、椎间隙感染、切口愈合不良等并发症、随访期间无复发及再手术病例。术中出现颈部疼痛3例；硬脊膜撕裂2例，其中1例出现根丝损伤，术后无脑脊液漏发生；术后出现短暂性臀中肌无力1例，观察治疗2月后恢复正常；本组1例L4-5患者术后出现足下垂，踝关节及趾背伸肌力弱的情况，观察1年后足踝及趾背伸活动稍好转。8例患者于术后3周左右出现减压神经根支配皮肤感觉区痛觉过敏和烧灼样、麻木样、蚁爬、发冷等感觉异常。

患者女性，54岁，a、b术前矢状位和横断位T2MRI显示L4/5椎间盘中央偏右侧突出；c、d术中行右后外侧椎间孔入路，术中摘除巨大整块突出物，硬膜及神经根受压解除；e、f术后第一日矢状位和横断位T2MRI显示L4/5椎间盘摘除彻底，残余部分纤维环瓣；g、h术后6月矢状位和横断位T2MRI显示L4/5椎间盘突出的髓核组织彻底摘除，纤维环修复良好。

患者男性，51岁，a、b术前矢状位和横断位T2MRI显示L5/S 1椎间盘左侧突出；c、d术中行后侧椎板间入路，术中摘除突出物较多，硬膜及左侧神经根受压完全解除；e、f术后第一日矢状位和横断位T2MRI显示L5/S 1椎间盘摘除彻底，残余部分纤维环瓣；g、h术后6月矢状位和横断位T2MRI显示L5/S 1椎间盘突出的髓核组织彻底摘除，纤维环修复良好。

3 讨论

3.1 经皮脊柱内镜技术治疗LDH术式选择及特点

脊柱内镜技术行腰椎间盘切除术，临床上最常采用的术式分别为后外侧经椎间孔入路的Yeung等[2]的盘内间接减压的YESS技术（Yeung endoscopic spine system）及Hoogland等[3]椎管内直接行神经根松解和减压的TESSYS技术（tiansforaminal endoscopic spine system）。本组患者采用后外侧椎間孔入路50例，采用YESS技术30例，TESSYS技术20例。YESS技术操作安全性较高，容易掌握，对巨大椎间盘突出的病例尤为实用，通过盘内减压形成空隙，后撤工作导管，调整通道的角度及开口的朝向，通过盘黄间隙进入椎管而实现对椎管内脱出或游离的椎间盘组织摘除。TESSYS技术将穿刺目标定位于上关节突尖部，通过环锯或镜下磨钻切除上关节突的非关节部分骨质以及黄韧带的外侧部分，扩大椎间孔，将工作导管直接置入椎管，经硬膜前间隙脊柱内镜直视下摘除脱出或游离的椎间盘髓核组织。YESS技术和TESSYS技术在穿刺置管的理念上确实有所侧重，但是在熟练掌握后，均能较好的处理椎间盘内及椎管内的病变，其本质并无不同。后侧经椎板间隙入路以Ruetten 等[4]全内镜技术（full endoscopic ，FE）为代表，通过内镜直视下用蓝钳或射频切开黄韧带、旋转工作套管进入椎管，实现硬膜外的操作，辨认神经根，探查突出髓核并从神经根肩部摘除突出的椎间盘组织。另一种技术由Choi 等[6]采用，其特点是通过椎板间孔直接穿刺进入椎间盘间进行椎管穿刺和组织扩张，采用此种技术对穿刺要求高，病例选择要求病变节段的横断面上硬膜囊占椎管间隙空间小。本组患者采用后侧椎板间入路28例，早期采用Choi [6]等介绍的直接穿刺到椎间盘减压的10例，后期采用Ruetten等[4]的全内镜技术18例。张西峰等[7]认为无论采取何种入路，都需要充分利用工作套管的斜面和舌尖，通过工作套管的调整实现对神经根的保护并获得足够的探查空间，在减少副损伤同时获得充分减压。镜下判断髓核摘除、椎管及神经根管减压是否彻底可参考白一冰等[8]提出的5条标准：①神经根周围有明显扩大空间；②神经根表面血管充盈，血运良好；③镜下可见神经根及硬膜囊自主搏动；④神经根恢复原位；⑤术中直腿抬高试验转为阴性，可见神经根自由滑动。本研究提示，只有经过仔细的规划，通过选择合适的技术来克服由解剖特点造成的困难，针对不同类型的椎间盘突出，谨慎的选择手术入路和进针位置可以更容易进入术区，降低手术操作难度。

3.2 脊柱内镜下椎间盘摘除手术的并发症及预防

经皮脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症，国内外多家学者报道其优良率为 85.3%～96.25%[2，3，4，9，10]，本组患者的优良率88.5%。具相关文献报道[11]，脊柱内镜的手术并发症发生率高达5%-15%。Choi等[6]经椎板间隙入路治疗67例L5/S1椎间盘突出症，优良率为90.8%，但2例（3%）中转为开放手术，2例（3%）硬脊膜撕裂及根丝损伤，9例（13.4%）S1皮节感觉异常，1例（1.5%）复发，总并发症高达20.9%。本组患者早期后路手术时采用Choi等[6]穿刺技术，出现2例（2.5%）硬脊膜撕裂其中1例出现根丝损伤，后改为Ruetten等[4]的全内镜技术再未出现硬脊膜损伤病例，但出现3例（3.8%）术中颈部疼痛，考虑水压过高及手术时间长有关，经降低水压、调整手术床于头高位、麻醉医师加强镇静及镇痛药物、迅速完成手术后消失。本组患者采用TESSYS技术出现1例（1.2%）行L4-5椎间盘摘除行椎间孔扩大成形后，出现L5神经根损伤，足下垂，趾及踝关节背伸不能，观察1年后足踝及趾背伸活动稍好转。Knight等[12]采用内镜下侧开口激光行椎间孔成形，术后一过性下肢感觉异常发生率 19%；Ahn 等[13]采用内镜下高速磨钻行椎间孔成形，术后下肢感觉异常发生率 6.1%。本组患者术后3周左右8例患者出现减压神经根支配皮肤感觉区痛觉过敏和烧灼样、麻木样、蚁爬、发冷等感觉异常，发生率10.2%，与术中穿刺放置工作导管挤压与过度使用射频对神经根热灼伤有关，门诊予以甲钴胺、迈之灵药物治疗后症状消除。本研究表明，脊柱内镜技术学习曲线陡峭，强化三维定位和空间理解，精确的置管及镜下辨识组织结构能力、止血、手术减压技巧及神经根松解程度的判断，正确解读患者反馈，轻柔操作，可以减少神经根损伤及并发症的发生。

综上所述，严格把握好手术适应症，采用经皮脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症，能最大限度地保证脊柱韧带及关节突结构的完整性，组织损伤小、出血少、住院时间短，并发症少、早期活动和恢复更快，患者满意度高，临床疗效较好。但仍需要进一步随机对照研究、长期随访及邻近节段的退变观察是后期研究的重点。

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