海南省城镇居民医疗保险实施现状研究

钱清逸 陈明学 谢阶玉 林丹

摘要：在全面深化改革的今天，国家越来越重视对社会医疗保险体系的建设和完善。澄迈县作为海南省城镇居民医疗保险制度的试点市县，较早建立起了城镇居民医疗保险制度。该制度实施至今，虽取得一定的成绩，但在运行过程中仍存在着不同层次的问题。本文试图通过对澄迈县城镇居民医疗保险实施现状的调查研究，找出制约海南省城镇居民医疗保险持续健康发展的因素，并尝试提出解决之道，以便能推动海南省城镇居民医疗保险制度的完善与发展。

关键字：城镇居民；医疗保险；澄迈县

随着社会经济的发展，社会转型进入深水区，人们看病贵就医难等问题成了影响社会和谐稳定的一个重要因素。为解决广大群众医疗保障问题，继城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗之后，国家开始推行了城镇居民医疗保障制度。城镇居民医疗保险制度主要面向的群体是未成年人和没有工作的居民，并以“家庭缴费为主，政府适度补助为辅”为筹资原则，参保居民根据缴纳的医保费用获得相应的医疗待遇。城镇居民基本医保试点工作自2007年开展以来取得了一系列的成就，从参保率、筹资水平和报销水平等方面来看都有明显的提高。随着受惠人群的不断增多，再加上新农合和城居保也逐步实现区域统筹，一种覆盖城乡全体居民的医疗保障体系正在初步形成，这将为日后实现全民医保的目标奠定扎实的基础。

一、澄迈县基本发展情况

（一）澄迈县经济发展情况。

澄迈县毗邻省会海口市，常住人口近48万人，户籍总人口58万余人，现辖金江、老城、中兴等11个镇，154个村委会，22个社区居委会，867个自然村。2016年，澄迈县生产总值为286.78亿元，比上年同期增长了9.1%，增速高于全国2.4个百分点、高于全省1.6个百分点，排名全省第三位。其中，第一产业增长6.8%，实现增加值74.01亿元，；第二产业增长7.5%，实现增加值106.79亿元，；第三产业增长12.5%，实现增加值105.98亿元，。

（二）澄迈县城镇居民医疗保险制度建立情况。

在全国城镇居民医疗保险改革的背景下，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《劳动和社会保障部关于认定2008年城镇居民基本医疗保险扩大试点城市名单的批复》（劳社部函〔2008〕24号）等文件的精神，再结合实际情况，2008年海南省人民政府发文公布了《海南省区域统筹区城镇居民基本医疗保险实施办法》（琼府办〔2008〕31号）。按照此文件的要求以及《海南省区域统筹区城镇居民基本医疗保险实施办法》的规定，在包括澄迈县、文昌市、琼海市、洋浦经济开发区等地区范围内建立起以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度区域统筹区，统一经办机构、筹资标准、征收机构、待遇支付标准等内容。

澄迈县自2008年开始推行城镇居民医疗保险以来，城镇居民医疗保险事业得到快速的发展。到2011年，澄迈县城镇居民医疗保险参保率就已达到98.61%，提前三年完成国家下达给海南省政府的医改目标任务。2014年，澄迈县参加该保险的总人数为82899人，其中未成年人为29523人，成年人53376人。2016年，全县参加城镇居民医疗保险总人数增至91706人。同时，自2016年11月起，澄迈县均开通了多种缴费方式供居民选择，除了现金缴费以外，居民还可以采取非现金的方式进行缴费；此外，居民可以摆脱参保区域限制，实现本省跨区缴费。这些发展和变化见证了澄迈县在推行城镇居民医疗保险制度建立过程中所取得的成就。

（三）澄迈县居民对城镇居民医疗保险的认知情况。

本课题组成员利用暑假时间就“海南省澄迈县城镇居民医疗保险现状”这一问题对澄迈县居民进行了问卷调查。课题组成员向澄迈县居民随机发放300份問卷，最终共收回272份问卷，其中有效问卷为236份。调查显示：1.参与本次调查的被调查者普遍对于海南省现行的城镇居民医疗保险制度持积极和肯定的态度，并对目前的实施现状较为满意。2.超过72%的被调查者对于该类医疗保险有不同程度的了解，但也存在近3成的被调查者对该项惠民政策不是很了解，甚至完全不了解。如果这项数据具有普适性，这将反映出，在澄迈县58万余人中，有将近17万人并未获取到有关城镇医疗保险的信息，更不要说享受到该项政策带来的实际便利，而我们也在调查中发现，除了6%的被调查者对参加城镇医疗保险持无所谓的态度外，其余所有的被调查都认为有必要参加该保险。也就是说，在认为参保有必要的群体中还存在着对该项保险完全不知情的人群，在这中间存在严重的信息不对称现象。3.只有4成左右的参保者能够减轻60%以上的医疗负担，这对于城镇居民医疗保险面向的主体——学生、灵活就业者和无业者而言是远远不够的，这反映出医疗保险待遇支付比例有待提高的问题。4.在被调查的未参加海南省城镇居民医疗保险的群体中，有超过半数的人是因为已经参加了其他形式的保险而无需重复参保。

二、澄迈县城镇居民医疗保险在实施中存在的问题及成因

城镇居民医疗保险制度的推出及发展对于人们的健康生活而言意义非凡。该制度自实施以来整体运行态势较好，在保障社会医疗卫生水平方面发挥着巨大的作用。但不可忽略的是：在面对社会的快速发展，而相关应对措施又没有及时跟进的情况下，城镇居民医疗保险在制度设计、制度管理等方面明显后劲发力不足。在澄迈县，城镇居民医疗保险虽受到群众的欢迎，但从调查研究中我们亦发现该制度本身固有的缺陷使其在实施过程中存在不少问题。

（一）跨省异地就医结算统筹区衔接工作有待深化。

异地就医直接结算的推动与发展是国家在社会民生方面的一项重大举措，它体现了国家医疗卫生体制改革发展的要求，符合当下人口流动性强的特点，更符合海南省建设国际旅游岛的实际需要。从2009年海南省推进异地就医合作结算工作以来，目前海南省异地就医结算的合作统筹区已达到223个，覆盖全国所有的省级统筹区（不含港澳台）。

但不可否认的是，虽然海南省异地就医结算已经取得重大进展，但异地就医结算要在全国所有市县范围内实行仍然存在着许多问题，例如部分已签订医疗合作协议的省市因为合作方式存在争议而没有开展实质性的业务，后期彼此合作工作有待展开。另一方面，海南省相关衔接管理制度的完善仍需加强。海南省城镇居民医疗保险制度是一种针对本省的实际情况而制定医疗保险制度，其中许多管理和业务方面与其他省份存在差异，诸如缺乏统一服务项目编码代码，病种目录等也存在差异，这些差异都制约了跨省就医联网结算的推行。再者，部分省市要求刷卡就医，而海南省并无要求，这些都为异地就医结算在实际操作中增加了难度。

（二）城镇居民医疗保险基金待遇支付水平不高。

根据澄迈县政府的最新规定，在一级、二级、三级医疗机构看病的医疗费，统筹基金依次支付的比例为90%、75%、65%，全年累计的最高封顶限额统一是15万元，个人则分别支付剩下10%、25%、35%。在澄迈县，参加城镇居民医疗保险的人群主要是学生及未就业居民，他们本身获得经济的能力就不强，如果身患大病需要到大医院就医的话，个人需要负担的医疗费用对他们而言却是很强的冲击。假设一般人得了大病，那他首选就会是三级医院，个人需负担35%。看病医疗费1万元，个人就支付3500元，10万元的话就得花费35000元，如果需要长期进行治疗的，费用一旦超过封顶线那就需要巨大的花销，对于一个普通家庭而言这是一种沉重的打击。相比城镇从业人员基本医疗保险，在一级、二级、三级医疗机构看病的费用，统筹基金在职人员的报销比例依次分别是90%、88%、85%，退休人员一律为90%。统筹基金全年累计的封顶线为26万元，是海南省上年度在岗从业人员年平均工资的6-10倍。另外，城镇居民医疗保险参保人在一个参保年度内的大病保险起付线为8000元，最高补偿额度为22万元。相比之下职工医保政策范围内的医疗费用，可以报销的费用每年高达26万元（含门诊特殊病种待遇），其中如果参保人因病进行移植手术，手术当年可以在原来报销26万元的基础上再报销24万元，即只要参保当年的手术费用符合规范，可报销的费用共50万元。

从以上的对比中我们不难发现：城镇居民医疗保险基金待遇支付水平相对而言较低。分析其成因大概有以下几点：首先城镇居民医疗保险制度建立的时间较短，没有像城镇从业人员基本医疗保险那样发展历史悠久。由于经验不足，使得较低的缴费标准和缺乏良好的管理运行机制，无法实现大规模筹资。其次，城镇居民医疗保险所受的关注度不高，不如新型农村合作医疗那样受到国家、地方政府的重视。一方面，农业人口在澄迈县占有很大的比重使得其很容易获得中央、省政府、县政府数量可观的财政医疗补助；另一方面，城镇居民医疗保险参保人群相对于其他医疗险种而言，参保人群的整体身体状况都比较好，基金有较多的结余，自然而然获得的财政补助就偏低。

（三）城镇居民医疗保险与其他医疗险种尚未实现有效衔接。

将我们调研回来的数据进行详细的分析，澄迈的居民没有交城镇居民医疗保险的大部分原因在于参与了别的医疗保险形式。这里需要对其他形式的医疗保险作一个补充说明——现行的新农合、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险是我国的三大医疗保险制度，基本覆盖了社会的各类人群。然而这三大险种的制度和管理有很大的不同，彼此之间独自实施运行，并无有效链接。在生人社会中，个体的流动性比较大，因此身份、就业状态等随时都有可能发生改变。如果你原先是澄迈县人社局的职工，因其他原因辞职之后就变成失业者，此时你参加的医疗保险将会是城镇居民医疗保险，而两者之间很大的区别在于城镇居民医疗保险并没有个人账户这一块内容，如果你想像城镇职工医疗保险拥有个人账户，在当下是不可能实现的，只能将之前的个人账户用于其他途径。再者，还需要注意的一点是，如农民工这一个群體，在家乡购买了新农合，到城市里务工又购买了其他城镇医疗保险，这不仅不能使用同一账户，而且还造成参保人的多重参保，加大政府的工作，也大大影响了购买了保险的人的积极性。造成这一问题的原因，一是我国现行的医疗保险制度是针对不同社会群体的具体情况而设计的，不同的人群有其特定的缴费机制、支付待遇等，在制度推行之初应该说这种做法有其合理性，但社会经济发展之快、变化之大很快就暴露出了“各自为政”的医疗保险制度的弊端。二是管理上的相互推诿，单就澄迈县城镇居民医疗保险制度的运行而言就涉及到了多个部门的管理，相关办理程序很是繁琐。在政府对参保人参保费财政补助这方面，不同参保对象政府补助的部门就不同，如低保户由县民政局拨款补贴，残疾人由县残联进行资金救助等。而澄迈县现行的三大医疗保险制度虽然主要归县人社局主管，但不同的医疗险种工作涉及的具体部门并不一样，包括费用的征缴、报销程序等等都有很大的区别。城镇居民医疗保险单独运行时管理就相对复杂，与其他医疗险种难以有效实现管理的统一、制度的融合。

三、完善海南省城镇居民医疗保险的对策。

澄迈县城镇居民医疗保险的问题不仅仅是本区域发展所存在的问题，更多的反映出海南省甚至是全国城镇居民医疗保险制度本身所固有的问题，要从根本上解决这一困境，就应该结合本地的实际情况，并积累在实践中的经验教训，及时提出相关解决措施。

（一）完善跨省医疗结算制度。在外地就医，如果再回到原居地报销，不仅给居民的工作与学习来到不便，并且会增加医院本身的负担和压力。开展与别的省份的联系，搭建起跨省结算制度，并排有专人管理，及时地发现问题并做出调整。另外，要积极推动统一管理与责任问责的配套措施，才能确保跨省医疗制度的顺利运行。

（二）逐步提高支付待遇水平。

在实现了跨省结算后，在支付上应该要根据本地的经济发展水平，给予经济困难的居民一定的财政补贴，让居民医疗保险形成更大的正面效应，这不仅能给受惠的居民提供保障，而且还能为保险事业的发展打下坚实的根基。同时，要建立灵活的资金调度的机制，对于家庭困难或治疗费用过高的个人在一定的范围内提高基金的报销比例，减轻患者的负担。

（三）城镇居民医疗保险、新农合与城镇职工医疗保险并轨发展。

从调研数据的分析上来看，澄迈县迫切需要一整套各行业的医疗管理合作机制。在这之前，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗“各自为政”，这种“九龙治水”的现象很容易造成“群龙无首”。严重的话，甚至还会导致医疗资源的浪费或者闲置。针对上述的问题，政府应该有所介入，对城乡居民医保实行整合，将农村居民和城镇非从业人员纳入医疗保险制度，将城镇居民医疗保险、农村与职工医疗保险相结合，这既可以使闲置的医疗机构得到充分应用，又可以有效地防止两种医疗衔接上的错误。此外，还应该将城镇居民医疗保险与城镇职工医疗保险进行一个有力的整合，并且要实现管理上的统一。在这一基础上，还要保证被保人在险种选择上的自由，他们可以根据自己的经济承受能力，选择适合自己的保险类型；还可以依据经济收入的变化，适时调整想要投保的险种。除此以外，还要充分利用好再分配的手段，对城乡医疗资源要合理配置，缩小城乡之间在医疗资源方面的差距，缩小在医疗保险的支付与待遇方面的差距，让居民的健康生活得到相应的保障，真正享受到医疗保险制度改善后的福利和便利。

四、结论

城镇居民医疗保险作为必须贯彻实行的保障居民生活必不可少的制度，应当要提高政府的执行力，并要增强居民的意识与参与度，只有这样才能发挥它应有的作用。澄迈县作为示范县，在现阶段虽然存在一些不成熟的问题，但是可以肯定的是它在保障广大群众医疗权益、促进社会公平起到了很大的作用。有鉴于此，政府应继续完善管理制度，加大政府投入，完善基层基础建设，在实施过程中不断发现问题，根据具体情况找到合适的解决方法。只有让居民享受到了高层次的医疗环境和高效率的医疗服务，医疗保险本身才能得到持久的发展。

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作者简介：钱清逸，女，海南大学政治与公共管理学院政治学理论硕士研究生，研究方向：政治学理论与方法、地方治理；陈明学，男，海南大学政治与公共管理学院政治学理论硕士研究生，研究方向：公共政策与公共管理；谢阶玉，女，海南大学政治与公共管理学院政治学理论硕士研究生，研究方向：政治学理论与方法；林丹，女，海南大学政治与公共管理学院政治学理论硕士研究生，研究方向：中国政治與地方治理。