县级公立医院法人治理结构模式研究

王志祥 张洁欣 王雷超 张静 赵要军 张禄生 杨振岭

改革开放以来，我国医疗卫生事业发生了巨大的变化，但“看病难、看病贵”等问题也随之而来。公立医院是世界各国普遍采用的保障与促进公民健康的制度安排，公立医院改革也一直是全球医疗卫生研究领域的一项重要主题。在全社会呼吁公立医院回归公益性的大背景下，一系列新医改方案均明确强调公立医院必须回归公益性。作为缓解“看病难、看病贵”的最关键节点，公立医院改革关系到新医改全局。公立医院回归公益性需要相应的制度保障，而公立医院治理结构与治理机制改革是维护其公益性的重要制度保障。

公立医院法人治理

公立医院界定。在国际上，公立医院一般指政府举办、实现特定目标的非营利性医院，是确保医疗卫生服务公平可及、保障国民基本健康权益、体现政府公共管理和社会治理责任的公共政策或制度安排的产物。我国公立医院是由政府财政或集体财政投资举办或控股的，有一定税收优惠政策的，最终财务风险由国家全部承担或部分承担的，具有公益性质、不以营利为目的，承担提供基本医疗服务，维护健康公平等政府委托任务的，为社会公众利益服务而设立与运营的医疗机构。

公立医院法人治理。公立医院法人治理是关于出资人、公立医院以及公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化安排。公立医院内部治理结构包括职工代表大会、董（理）事会、监事会、经营管理层等形成的权力制衡体系，外部治理结构包括媒体、行业协会、政府、市场等力量的博弈，治理机制包括用人、监督和激励等机制。

法人治理结构模式分析

国外及港台地区公立医院法人治理结构的启示。世界各国依据自身不同国情，对公立医院进行了不同程度的法人治理结构改革，虽然模式各有特点，但归纳起来，仍有借鉴之处：一是管办分离，二是管理人员专业化，三是全民医疗保险制度，四是法律保障。

我国县级公立医院传统法人治理模式存在的问题。通过对我国县级公立医院治理结构的梳理，可以发现县级公立医院的治理带有较为浓重的行政色彩，没有实现管办分开和政事分开，所有权、经营权界定不清晰，也未分开决策权、执行权、监督权，这对我国公立医院的发展无疑是一个关键的制约因素。一是法人地位不明确；二是医院的所有者职能不统一，多头管理；三是国家财政投入不足，医院社会功能缺失；四是出资人制度的缺位造成医院“内部人控制”；五是县级公立医院的公益性淡化。

不同法人治理模式下的对比分析

我国县级公立医院的治理模式可以归纳分为以内部治理机制变革为主题的行政机构单一型（内部治理型）法人治理模式、管办分离为主题的行政分权型法人治理模式、托管制为主题的理事会型法人治理模式以及以产权变革为主题的董事会型法人治理模式。

内部治理型公立医院治理模式并没有落实医院法人相关的权利和义务，难以从根本上解决公立医院的种种问题。管办分离型治理模式中，医院自主权较小，且内部治理结构尚待完善。董事会型治理模式目前还处于探索实施阶段，该模式实施的外部条件还不够成熟，在公立医院的公益性与社会资本的逐利性之间尚未找到一个最佳的平衡点。另外，我国社会第三方监督力量的发展和民主化进程等方面的因素制约了此种治理模式的效果发挥。

当前，我国政治、经济各个领域一贯实行的是渐进式改革思路，医药卫生体制改革也不例外。因此，不论是从县级公立医院低效率损失的角度，还是从治理变革路径发展的角度看，在现阶段，选择理事会型治理模式是符合我国实际国情的，其变革阻力一般较小，对外部环境的要求较低，相对容易取得治理变革的成功，建议在新医改中逐步推广理事会型医院治理模式。

理事会型治理模式的构建

县级公立医院法人治理改革原则——回归公益性。县级公立医院由政府举办、全民所有，其本质特点与运营目标都应是公益性。因此，县级公立医院治理模式选择及治理结构设计的主要出发点，应该是确保公立医院的公益性。

构建我国县级公立医院理事会型治理模式的基本路径。一是县级公立医院理事会型治理模式的内部治理结构是由所有者、理事会、管理层和监事会四个层次组成的组织结构。四个层次分别代表公立医院的权力机构、决策机构、执行机构与监督机构，它们在医院中互相独立、互相制衡，从体制和机制上确保医院健康发展。二是建立有效的决策、用人、激励与监督机制，健全公立医院内部治理机制，促进公立医院公益与效率目标的有效实现。三是完善外部市场、加强信息披露和社会监督，并健全相关法律法规，确保公立医院实现公益性及一定的经济性。

推进我国县级公立医院治理改革的政策建议。一是加快县级政府职能转变。管办分离、政事分开。二是优化县级公立医院外部治理环境。加强相關的制度建设，实现医疗服务产品市场的充分、公平竞争；建立健全职业化医院高级管理者市场以及医院资本市场；建立独立的医院审计制度和社会监督中介。三是建立健全相关法律法规。建立健全医疗机构管理法、医院治理准则、出资者诉讼制度与信息披露制度等一系列相关法律法规；从法制上加强和完善对公立医院的监督机制，规范引导对公立医院的监督与管理。四是建立县级公立医院职业化管理队伍，创新管理理念和管理制度。

（作者单位：阜外华中心血管病医院）