瑞芬太尼联合芬太尼对气管插管心血管反应的影响

顾海军，蒋金娣

（南京医科大学第一附属医院麻醉科，江苏南京 210029）

全身麻醉气管插管会对患者的心血管系统产生明显影响，麻醉诱导过程中复合使用阿片类药物，可为气管插管创造良好的条件[1]。目前，临床上多单独应用芬太尼或瑞芬太尼来减少气管插管反应，但单纯用药抑制插管反应的作用有限，且随着药物剂量的增加，副作用也随之增加。为减少全麻气管插管时心血管系统的反应，本研究采用随机双盲的方法，比较了单独使用芬太尼、瑞芬太尼及瑞芬太尼联合芬太尼对患者心血管系统的影响，以期更好地指导临床用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2016年6月-2018年2月60例行择期甲状腺全麻手术患者，ASAⅠ～Ⅲ级，男33例、女27例。所有患者心、肺、肝、肾功能均无明显异常，无高血压史，无用镇静、镇痛药物史；对于预估有困难气道可能的患者，研究前予以排除。

60例患者随机分为芬太尼组（F）、瑞芬太尼复合芬太尼组（RF）、瑞芬太尼组（R）三组，每组各20例。三组患者年龄、性别、身高、体重比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1：

表1 三组患者一般资料比较（n=20）

1.2 麻醉方法 三组患者均行全凭静脉麻醉气管插管。所有患者手术日晨均无术前用药，入室后常规开放外周静脉，麻醉前输注复方氯化钠注射液5ml/kg。连接GE Kuortaneenkatu 2麻醉监护仪，监测患者心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)。麻醉诱导前吸纯氧3min后，依次静注咪达唑仑0.05mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg，患者丧失意识后，静注苯磺顺阿曲库铵0.15mg/kg。气管插管前3min，F组静推芬太尼4μg/kg(批号：1170502，湖北宜昌人福制药有限公司)，R组静推瑞芬太尼3.3μg/kg(批号：6171214，湖北宜昌人福制药有限公司)，RF组静推芬太尼2μg/kg+瑞芬太尼1.6μg/kg。为保证实验可靠，采用随机双盲法，三组所有阿片类药物均稀释成同等量的10ml药液，且所有阿片类药物均在90秒内注射完毕。所有气管插管操作均由同一名主治医师完成，选用可视喉镜配合柔软管芯，保证经口明视气管插管一次成功。排除诱导过程中出现意外的面罩通气困难、插管困难及一次气管插管不能成功者。插管成功后连接麻醉机，机械通气控制呼吸。丙泊酚每小时3～4mg/kg静脉泵入维持，5min后开始泵注瑞芬太尼和苯磺顺阿曲库铵维持麻醉。

1.3 观察指标 记录各组患者麻醉诱导前(T0)、气管插管前即刻(T1)、插管后lmin(T2)、插管后3min(T3)和插管后5min(T4)的SBP、DBP、MAP、HR；记录麻醉诱导开始至气管插管后5min内发生低血压（SBP＜90mmHg）和心动过缓（HR＜45次/min）的情况，以及呛咳、肌僵等并发症的发生情况。

1.4 统计分析 计量资料的组内比较采用配对t检验，组间比较采用ANOVA分析；计数资料的比较采用卡方检验。采用统计分析软件SPSS for Windows 20.0进行统计学处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表2。三组T0和T4时间点HR比较差异无统计学意义（P＞0.05）。T1时间点，R组患者心率明显低于F组和RF组（P＜0.05）；有2例患者记录到HR＜45次/min，需静推阿托品提高心率。T2、T3时间点，F组患者心率明显高于RF组和R组（P＜0.05）。

三组T0、T1、T4时间点SBP、DBP、MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T2、T3时间点，RF组患者的SBP、DBP、MAP均明显低于F组和R组（P＜0.05）。T1时间点，R组有1例患者出现SBP＜90mmHg，通过静推麻黄碱纠正；另外，F组发生2例呛咳。

表2 三组患者各时间点血流动力学指标（±s ,n=20）

表2 三组患者各时间点血流动力学指标（±s ,n=20）

与R、RF组比较：aP＜0.05；与F、RF组比较：bP＜0.05；与F、R组比较：cP＜0.05

检测指标 T0 T1 T2 T3 T4 HR（次 /min）F组 78.1±9.92 76.5±8.72 94.5±6.43a 93.1±8.34a 80.15±9.74 RF组 75.7±8.01 76.45±9.26 82.2±8.22 83.35±9.75 79.75±10.32 R组 77.9±9.51 69.4±6.42b 81.7±10.89 81.35±9.37 77.35±11.72 SBP（mmHg）DBP（mmHg）F组 137.35±21.54 134.75±20.77 152.8±21.37 149.07±23.25 136.05±26.44 RF组 134.31±19.71 133.95±23.08 136.8±20.33c 138.77±20.71c 133.81±23.21 R组 135.05±20.14 131.11±21.14 149.18±26.31 149.65±22.71 134.24±22.36 F组 69.95±13.85 67.45±16.11 80.11±14.15 81.22±11.85 71.39±14.81 RF组 66.15±14.14 66.68±17.21 67.92±13.58c 69.27±10.59c 67.84±11.18 R组 68.75±16.05 68.22±14.71 79.28±15.28 79.87±12.19 69.36±15.65 MAP（mmHg）F组 111.73±19.92 112.23±17.02 133.47±15.9 129.76±17.36 110.77±16.67 RF组 110.13±17.75 114.34±16.68 114.36±13.38c 111.28±14.47c 116.66±18.36 R组 112.89±16.67 115.58±16.67 129.84±17.74 129.22±15.69 114.47±13.82

3 讨论

全麻插管过程中，可视喉镜的暴露和气管导管的插入，都会引发心血管系统的应激反应，患者可出现一过性的高血压和心动过速。严重的应激反应会引发显著的血液动力学改变及儿茶酚胺、皮质醇分泌增多，甚至危及患者的生命安全。临床常用的小剂量芬太尼或瑞芬太尼，抑制气管插管应激反应的作用有限[2-3]，且二者联合应用方面的研究较少。

芬太尼静脉注射1min即开始起效，3～5min达到血药浓度高峰，是目前复合全麻中常用的阿片类药物。芬太尼静脉注射成人剂量为小手术1～2μg/kg，中等手术2～4μg/kg。本研究选择了推荐剂量中的最大剂量4μg/kg作为芬太尼组的诱导剂量，在气管插管前3min就开始缓慢静注。结果显示T2和T3时间点F组患者的心率明显高于其他两组，提示使用4μg/kg剂量的芬太尼仍不足以抑制气管插管应激反应，而如果单纯增加芬太尼的剂量，则可能会出现颈、胸、腹壁肌肉强直，心率减慢，血压下降等不良反应[4]。另外，F组有2例患者发生呛咳，据文献报道，芬太尼静脉注射引起的呛咳与注射剂量和速度有一定关系[5]。本研究中尽管将4μg/kg的芬太尼缓慢推注的时间控制在90秒内完成，仍未完全避免该现象。而联合使用较小剂量芬太尼的RF组未发生呛咳现象，可能与F组使用较大剂量的芬太尼有关。

瑞芬太尼为μ型超短效阿片受体激动剂，静脉注射起效迅速，1min即可达有效浓度，分布容积小、作用时间短，持续时间仅5～10min。根据芬太尼与瑞芬太尼的镇痛效能比约为1：1.2，本研究将R组瑞芬太尼的用量设定为3.3μg/kg。结果显示，在T1时间点R组患者心率明显低于RF组和F组，且有2例患者出现了需要阿托品纠正的严重心率过缓（HR＜45次/min），1例患者出现了明显的血压下降（SBP＜90mmHg），需要使用麻黄碱纠正。以往的研究表明，瑞芬太尼具有与其他阿片类药物类似的降低血压的作用，对血流动力学的控制优于芬太尼，但随着剂量的增大，还可能具有直接的负性变时效应和直接舒张动脉血管的作用，对血压和心率的影响呈剂量依赖性[6-7]。本研究中联合使用较小剂量瑞芬太尼的RF组，没有发生类似R组的明显的心率减慢和血压下降现象，可能与R组单纯使用较大剂量的瑞芬太尼导致循环抑制有关，与以往的研究结果类似[8-9]。

考虑到F组和R组单独用药的药物剂量可能偏大，RF组选择了芬太尼和瑞芬太尼联合用药，两药的用量均为单独剂量的一半，即芬太尼2μg/kg、瑞芬太尼1.6μg/kg，以保证该组的镇痛效能。结果显示，RF组T2、T3时间点的SBP、DBP和MAP均明显低于F组和R组，提示联合用药麻醉诱导抑制插管应激反应的效果优于单纯使用芬太尼或瑞芬太尼。芬太尼使用量的降低避免了可能发生的呛咳等不良反应，瑞芬太尼使用剂量的减少，避免了可能发生的剂量依赖性的循环抑制。

综上所述，芬太尼2μg/kg+瑞芬太尼1.6μg/kg的联合用药方式，不但避免了单一用药可能带来的不良反应，而且能保证足够的麻醉深度，有效减少了气管插管时的心血管反应，值得在临床上推广。