某院300例住院患者全肠外营养药物处方分析

陈慧慧 朱 捷 陈春林

全肠外营养液的配方不仅要考虑每个患者的能量、碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素及矿物质需求等，还要考虑配方营养素之间的配比、相容性、配伍禁忌以及总渗透压。合理的肠外营养支持，可减轻氧化应激、调节免疫、维持胃肠功能和结构、降低炎症反应以及改善患者生存质量[1-2]；不合理的肠外营养，不仅会增加患者并发症的发生率，还会加重其经济负担[3-4]。本研究对中国人民解放军第105医院2016年开出的全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)处方进行统计分析，以期为临床合理使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集中国人民解放军第105医院2016年1～12月使用TPN处方的18岁以上的成年患者的临床资料，患者主要来自神经外科、普外科、ICU、消化科以及肿瘤科。

1.2 评价方法 采用回顾性调查方法，以50%为固定比例，等间距随机抽取各科室TPN处方共300份，临床营养药师利用Excel表格逐一统计患者基本信息、所在科室以及TPN处方用药医嘱等相关信息，对处方中的能量供给、液体量、糖脂比、非蛋白热氮比、电解质浓度等进行分类计算并综合分析。

1.3 评价标准 药品说明书、《临床营养基础》(第4版)、《肠外肠内营养学诊疗指南》(2008版)、《临床肠外肠内营养支持治疗学》等。

2 结果

2.1 患者基本情况 在300例使用TPN的患者中，男性和女性占比分别为59.3%、40.7%。围手术期患者85.3%，重症颅脑损伤患者10.3%，急性胰腺炎1.7%，其他情况2.7%。

2.2 TPN适应证情况 在300份TPN处方中，有289份(96.3%)属于适应证用药，另外11份(3.7%)无适应证。

2.3 TPN成分比例适宜性情况 289份TPN处方中，有105例患者的非蛋白热量不在1 000～2 000 kcal范围内(占36.3%)。详见表1。

表1 289份有适应证的患者TPN成分比例适宜性情况

2.4 TPN成分组成及剂量适宜性情况 水溶性维生素、脂溶性维生素超剂量使用分别有5例(1.73%)和31例(10.7%)；40例(13.8%)患者未应用微量元素；11例(3.8%)患者TPN配方中加入未经证实安全性的药物。详见表2。

表2 289份有适应证的患者TPN成分及剂量适宜性情况

3 讨论

3.1 TPN适应证 在临床营养支持治疗中，判断患者是否需要进行肠外营养支持，必须评估该患者是否可从中获益[5-6]，如临床症状的改善、并发症的降低或生存率的提高等。本研究抽查的300份使用TPN的病历中，有289份有使用指征，主要为围术期胃肠道手术患者、完全性肠梗阻患者及不能耐受肠内营养(enteral nutrition, EN)的重型颅脑损伤患者等；另外11份病历无明确指征，包括5例无需营养支持的轻症急性胰腺炎患者、3例胃肠道功能正常仅需EN支持的颅脑损伤患者以及3例围术期肝切除术患者[7-8]。

3.2 非蛋白热氮比 当能量供给充足时，补充适当的外源性氨基酸不仅可以促进正氮平衡，同时还能促进重要物质的合成，并维持人体基本生理活动[9]。当能量供给不足时，过多的外源性氨基酸仅作为能量被消耗而影响功能的发挥，因此非蛋白热氮比是TPN审方中至关重要的考虑因素之一。一般情况下，氨基酸需要量每天0.8 g/kg，非蛋白热氮比100～200 kcal∶1 g[10]，具体比值多少应结合患者疾病状态判定，本次调查中有31例TPN组方不在以上范围内。分析发现，主要存在以下3种情况：①部分医师不清楚每种氨基酸制剂的含氮量，如在非蛋白热量约为1 000 kcal时，氨基酸超量的组方中常含有复方氨基酸(18AA-Ⅱ)1 000 mL与丙氨酰谷氨酰胺100 mL，含氮量达到16.8 g，非蛋白热氮比约为60∶1；氨基酸不足的组方中含有复方氨基酸(18AA-V)500 mL，含氮量仅为2.58 g，非蛋白热氮比约为388∶1。②氨基酸种类选择有误，如肝病专用型氨基酸(3AA)仅含3种支链氨基酸，含氮量相对较少且成分单一，用于无肝功能损伤的患者长期营养支持中，显然不足。

3.3 糖脂比 在非蛋白热卡中，通常葡萄糖供能占60%～70%，脂肪乳供能占30%～40%。某些特殊情况如癌症恶病质患者[11]，可适当提高脂肪乳供能为50%。适当提供脂肪乳剂，可防止必需脂肪酸的缺乏，降低营养液渗透压，且脂肪乳剂无需胰岛素配合使用，与葡萄糖合用可以发挥节氮效应。本研究发现，23.2%TPN处方的糖脂比<1∶1，提示TPN处方主要由脂肪供能，且相当一部分创伤、感染等高代谢状态以及肝损的患者，使用长链脂肪乳剂，可能导致脂质过氧化的增加，免疫功能的受损以及胆汁淤积发生率。13.1% TPN处方的糖脂比>2∶1，提示TPN处方主要由葡萄糖供能。经统计发现，部分营养液中无脂肪乳的患者确实存在脂肪乳使用禁忌证，如急性高脂性胰腺炎，但大部分脂肪乳供能比例较小或缺失的医嘱仍存在不合理之处。

3.4 电解质 临床上创伤、手术或许多疾病均可能导致水及电解质失衡，因此肠外营养支持时，需结合患者具体疾病状态，给予合理的液体量和电解质。如本次调查中发现1例胆源性胰腺炎合并低磷血症的患者，其TPN处方中未添加脂肪乳和磷制剂，血磷水平仅为0.5 mmol/L。分析主要是由于单纯输注葡萄糖和氨基酸后，血浆胰岛素水平升高，促使磷和葡萄糖进入骨骼肌和肝脏，增加细胞对磷的摄取，从而引起血浆磷浓度迅速下降。鉴于该患者三酰甘油水平正常，可适当添加脂肪乳剂，另外补充甘油磷酸钠1支。

另外,TPN中电解质的阳离子超过一定浓度时，易促使脂肪颗粒凝聚，颗粒粒径一旦大于肺毛细血管管径，即有引起脂肪栓塞的风险。因此，为保证肠外营养液的稳定性，其配方中电解质的含量应有限制。根据《肠外营养临床药学共识》[12]规定：肠外营养液中一价阳离子总量应<150 mmol/L，二价阳离子总量应<5 mmol/L；镁离子浓度<3.4 mmol/L，钙离子浓度<1.7 mmol/L。本次调查发现，一价阳离子浓度和二价阳离子浓度超标各有4例(占1.4%)和53例(占18.3%)。而且在调查中发现1例患者的TPN处方中葡萄糖酸钙注射液已达到60 mL，钙离子浓度为7.63 mmol/L，远远超出了1.7 mmol/L的最高限量，但血钙水平仅为1.95 mmol/L，进一步探究其病历，发现该患者有低蛋白血症(25 g/L)，计算后的校正血钙水平为3.15 mmol/L，因此该患者应重点纠正低蛋白血症，而不应盲目增加钙制剂。

3.5 丙氨酰谷氨酰胺使用不合理 丙氨酰谷氨酰胺可促进肠黏膜细胞的更新和再生，并能促进伤口愈合和机体免疫功能的恢复，临床上广泛用于烧创伤、重大手术后等处于高分解代谢状态的患者。但在具体使用过程中，临床医师往往不能严格把握好其适应证及用法和用量，从而浪费医疗资源，更甚者加重患者病情等。我院丙氨酰谷氨酰胺不合理主要表现在以下几个方面：①无循证医学证据支持，如用于消化道出血或不完全肠梗阻的患者；②有使用禁忌证，如用于血流动力学不稳定或多脏器(特别是肝肾)功能衰竭患者[13-14]。③虽有适应证，但TPN组方中与其他氨基酸配比不适宜，如TPN中含有复方氨基酸(18AA-V)500 mL与丙氨酰谷氨酰胺100 mL，使其供给的氨基酸量超过全部氨基酸供给量的20%，从而不能有效发挥其药理作用。

3.6 复合维生素和微量元素 我院复合维生素品种主要有水溶性维生素注射液、注射用脂溶性维生素、复方三维B(Ⅱ)注射液以及注射用12种复方维生素等。

本次调查中发现，TPN处方中大多数维生素添加是合理的，但仍存在部分不合理之处。据统计发现，水溶性维生素、脂溶性维生素超剂量使用分别有5例(1.7%)和31例(10.7%)。

多数水溶性维生素在近端空肠中吸收，不在体内蓄积，可经尿排出。本次调查中发现有5例使用2支水溶性维生素的患者，有1例为围术期消化系统肿瘤，1例为消化道瘘，以上2种疾病均易造成水溶性维生素缺乏，因此超出常规剂量可视为合理；另外有2例TPN处方中额外补充2 g维生素C，已超出可耐受的最高剂量，除易导致患者出现渗透性腹泻和胃肠道不适之外，还可增加配方中草酸钙不溶性微粒的风险[9]。另外有1例TPN处方使用注射用复方三维B(Ⅱ)，仅含硝酸硫胺、盐酸吡多辛及维生素B123种B族维生素，不能满足禁食患者每日对维生素的需求，且该药价格昂贵(104元/支)，不符合药物经济学原理，不建议TPN处方中常规添加该维生素制剂。

另外，脂溶性维生素则多在回肠中段和末端吸收，易在体内蓄积[15]，对于接受TPN的患者，常规每天给予1支注射用脂溶性维生素即可，因此超剂量使用的31例患者均视为不合理。

综上所述，中国人民解放军第105医院使用的TPN处方基本合理，但仍存在一些无适应证用药、成分浓度及配比不适宜等现象。以上这些问题处方，临床药师通过药学查房、电话沟通、周会通报等形式，及时反馈给临床医师。目前，医院大部分临床医生已摒弃套餐医嘱的开药习惯，并根据不同患者的疾病状况及营养状况等，严格掌握TPN的适应证，制定合理的个体化配方，同时临床药师及时审核TPN医嘱，从TPN系统的稳定性、相容性及配方的合理性等角度提出药学建议，并加强监测患者的营养、血生化和肝肾功能指标，使患者在TPN治疗中获得最大收益。