双镜联合技术在胃间质瘤中的应用效果

张 震 李永翔 周玉良

胃间质瘤(gastric stromal tumors, GSTs)是一类起源于胃黏膜下中胚叶间叶组织的间质细胞肿瘤[1]，其发生发展过程中很少出现淋巴转移，且多数具有完整包膜，病变局限，外科手术治疗是目前无转移GSTs的唯一根治手段[2]。

以内窥镜技术(胃镜和肠镜)和腹腔镜技术为核心的微创化诊断和治疗已然成为现代外科的发展趋势。对于微小的黏膜下病灶，内窥镜治疗具有检出率高、定位准确、创伤小的优势[3]；对于较大的深层病灶，腹腔镜手术具有保证病灶切除完整性、操作视野清晰、术中出血少、术后恢复快的特点[4-5]。然而，单纯应用内窥镜或腹腔镜技术在GSTs的治疗上都存在着各自的局限性，将腹腔镜和内窥镜相结合的双镜联合技术(laparoscopic and endoscopic cooperative surgery，LECS)充分发挥了二者各自的优势，弥补了单一技术不足，进一步拓展了微创技术的应用领域[6-7]。双镜联合技术已经成为胃肠外科微创技术的新热点，其临床应用的安全性和疗效仍待探讨。本研究收集2014年1月至2016年6月单纯胃镜、单纯腹腔镜及双镜联合技术治疗胃间质瘤患者共136例，现对其治疗结果进行如下汇报。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月至2016年6月安徽医科大学第一附属医院治疗胃间质瘤患者136例。纳入标准：①术前均接受胃镜、腹部CT及超声胃镜等检查,术后病理和免疫组化测定CD117、CD34、SMA、Ki-67、DOG-1、S-100等相关指标，证实为胃间质瘤;②均为初次手术患者;③患者或/和家属知情并签订手术同意书;④临床及随访资料完整。采用双镜联合44例(双镜联合组)，单纯胃镜42例(单纯胃镜组)，单纯腹腔镜50例(单纯腹腔镜组)。

1.2 方法 各组术前准备相同，治疗均在全麻下进行。①双镜联合组：常规五孔法进镜，气腹压力维持在14 mmHg左右，术中行胃镜检查，并在胃镜直视下以钛夹于胃腔内确定肿瘤边界，腹腔镜引导下超声刀游离标记边界，直至完全暴露肿瘤，Endo-GIA完整切除肿块(距肿瘤边缘2 cm以上，肿瘤无破损)，连续缝合残端行止血加固，再次行胃镜检查明确胃腔内有无活动性出血及狭窄。②单纯胃镜组：术前行胃镜及超声胃镜检查，明确病变性质及未侵及深肌层及浆膜。应用针形电刀于病变边缘进行电凝标记，将亚甲蓝、肾上腺素和生理盐水混合配成溶液，于病变边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射。切开病变外侧缘黏膜，挖除病变，对创面行氩离子电凝止血治疗，必要时金属夹闭合创面。③单纯腹腔镜组：常规五孔法进镜，气腹压力维持在14 mmHg左右，腹腔镜下超声刀游离暴露肿瘤，以Endo-GIA行胃楔形切除，检查切缘距肿瘤边缘2 cm以上，最后连续缝合切割处。

1.3 观察指标 术中指标包括：手术时间及术中出血量。术后恢复指标包括：术后下床活动时间、术后胃肠道功能恢复时间(术后肛门通气时间)、术后住院时间。手术并发症包括：消化道出血、消化道穿孔、胃酸反流、肠梗阻。所有入组患者建立数据库，采用电话及门诊随访。

2 结果

2.1 一般临床资料 3组患者性别、年龄、肿瘤部位等差异均无统计学意义(P>0.05)。3组患者肿瘤直径存在差异，其中单纯胃镜组肿瘤直径小于单纯腹腔镜组，双镜联合组肿瘤直径大于单纯腹腔镜组(P<0.05)。详见表1。

表1 3组患者一般临床资料情况

2.2 术中指标 双镜联合组及单纯胃镜组的手术时间、术中出血量、术后胃肠道功能恢复时间、术后下床活动时间、术后住院时间均短于或少于单纯腹腔镜组(P<0.05)。详见表2。

2.3 术后并发症 单纯胃镜组术后有1例患者出现消化道出血，1例出现消化道穿孔，予以胃镜下止血及穿孔修补后症状缓解。单纯腹腔镜组术后有3例患者出现消化道出血，双镜联合组术后有1例患者出现胃酸反流，均予以对症处理后缓解。比较3组患者术后并发症发生率，差异无统计学意义(χ2=0.782,P=0.960)。

2.4 术后病理及随访结果 3组患者病理标本切缘均为阴性，均达到完整切除标准。3组患者根据NIH 2008版(中国共识改良版)[8-9]原发可切除胃肠间质瘤术后复发风险评估系统对其危险度分级，分为极低危组、低危组、中危组以及高危组。极低危与低危患者每6个月随访1次，中高危患者每3个月随访1次，随访内容为胸片、胃镜及腹盆腔CT(平扫+增强)。中高危患者于术后开始服用伊马替尼 400 mg/d。随访截止2017年7月1日，中位随访时间为16个月。3组患者均无复发转移者。

表2 3组患者手术资料情况

注：t1及P1为单纯胃镜组与单纯腹腔镜组比较；t2及P2为双镜联合组与单纯腹腔镜组比较

3 讨论

GSTs是较常见的胃黏膜下肿瘤，主要转移途径是血行播散及直接侵犯，很少发生淋巴转移且病灶不沿胃壁浸润性生长，故手术完整切除仍是GSTs治疗的首选方案，且常规手术治疗无需行淋巴结清扫，故而微创手术治疗基本满足GSTs根治要求[10]。

内窥镜技术的发展，以及GSTs内窥镜切除技术的基本成熟，尤其在腔内生长的直径1～2 cm的微小胃间质瘤诊治中得到了广泛应用[11]。但单纯胃镜下治疗直径>5 cm的GSTs，难以完整切除肿瘤，且容易造成切除深度不足，导致切缘阳性，因此一般直径>5 cm的GSTs不建议采用单纯胃镜治疗，其适应证具有局限性。腹腔镜手术治疗腔外生长型GSTs多采用胃楔形切除手术，由于缺乏手的触感，对于部分特殊位置的(如胃贲门、胃体小弯侧、胃窦部等)肿瘤，可能存在遗漏病灶的可能。同时，对于腔内或壁间生长型GSTs，腹腔镜手术难以准确评估手术切除范围，易出现术后出血或管腔狭窄。

LECS是将腹腔镜和内窥镜技术结合的新型微创治疗技术，运用双镜联合技术切除胃间质瘤时，有胃镜的直视引导，能最大限度保留正常胃壁组织，降低创伤，保护胃的正常生理功能，避免术后出现管腔狭窄。在肿瘤完整切除后可再次行胃镜检查，充分评估腔内创面出血情况，同时对于创面较大，渗血明显者，可于术中喷洒肾上腺素和生理盐水混合液及磷酸铝凝胶保护创面，能有效预防术后出血[12]。双镜联合手术适应证包括:①直径≤10 cm可I期切除的肿瘤(根据中国胃肠间质瘤诊断治疗共识，直径≥10 cm的肿瘤建议术前行分子靶向药物治疗)[13];②肿瘤边界清晰，质地均匀，无转移；③壁间型生长或侵及固有肌层者;④位置隐匿如位于胃底穹窿或胃食管结合部者。

综上所述，双镜联合技术作为新兴的微创治疗手段能很好的弥补腹腔镜手术和内窥镜手术的局限性，拓宽了二者的应用范围，相比传统的腹腔镜技术治疗胃间质瘤，其准确性更高、创伤性更小、安全性更好。随着当代医学模式的转变，精准医学和多学科诊疗模式的推广，相信在外科和内窥镜医师的合作下，双镜联合技术将在胃肠道疾病的诊治中得到更大的推广和应用。