利用影像学图像推断四肢长骨骨折损伤机制2例

李志艳，吴绍鉴，谢银霞 ，陈燕嫦 ，谢剑捷，罗 斌

（1.中山大学法医鉴定中心，广东 广州 510080；2.广东天平司法鉴定所，广东 海丰 516400；3.广东省怀集县公安局，广东 怀集 526499）

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 简要案情

谢某，男，44岁，自述于某年 6月 2日01：00许接受公安询问时受伤，即被送往医院诊治，诊断为“右股骨下段骨折”。6月7日行“右股骨切开复位内固定术”。当地检察院为正确处理案件，委托本鉴定中心就送检的影像学资料对谢某右股骨下段骨折的损伤机制进行鉴定。

1.1.2 病史摘要

6月2日02：22某区医院门诊急诊外科病史记载：患者因“右膝部外伤半小时”就诊。查体：右大腿肿胀明显，畸形，右膝活动受限。当日X线片示右股骨下段骨质中断，断端明显错位，并见碎骨片，周围软组织肿胀；其余右膝各骨未见确切骨折征象，各关节毗邻正常，关节间隙未见明显狭窄。诊断：右股骨下段骨折。处理：予以石膏临时固定患肢。

6月2日患者因“外伤致右大腿疼痛、畸形、活动障碍9h余”即转某州人民医院住院治疗。入院专科检查：右大腿明显肿胀，皮肤张力稍高，右下肢呈外展外旋畸形，右股骨中段明显压痛，可扪及骨擦感，见明显假关节形成及异常活动，右下肢短缩约2cm。右侧髋关节及膝关节屈伸活动障碍。余体表未见明显外伤改变。入院再行X线检查示右股骨中下段骨质断裂，断端旋转移位。7日行“右股骨切开复位内固定术”。10月20日出院诊断为右股骨下段骨折。

1.1.3 陈述笔录

被鉴定人谢某自诉当时双手背铐蹲在地上，被办案人员用脚多次踩踏其右大腿，最后一次顿感“咔擦声”及剧烈疼痛并坐在地上。而办案民警陈述当时站在谢某的左前方，因故用双手抓住其双肩衣服站起时不慎向右侧摔倒在地，右大腿有响声发出，且右大腿未碰撞任何物体。

1.1.4 法医学检验

8月3日检验所见：被鉴定人坐轮椅入室，右大腿中下段外侧皮肤见一28.5 cm×0.3 cm纵行暗红色手术瘢痕及1.0cm×0.1cm引流口瘢痕。右膝关节屈曲 130°，伸展-20°。

阅受伤当时右大腿彩色照片（公安机关提供）：右大腿皮下出血不明显。

阅6月2日X线片2张，均示右股骨中下段1/3处见斜行螺旋形骨折线，断端骨皮质中断，边缘锐利，有小碎骨片形成，远端向后上移位，轻度成角畸形；股骨骨质密度正常，未见骨质疏松表现（图1）。

图1 6月2日右膝部X线片示右股骨中下段骨折（箭头所示）

1.1.5 鉴定意见

被鉴定人谢某右股骨中下段新鲜螺旋形骨折属间接外力作用形成。其外力非垂直，应有一定角度致体位突然发生改变，身体失去平衡，右大腿肌肉发生扭转所致右股骨中下段骨折。即被鉴定人符合被他人用双手抓住其双肩衣服站起时不慎向右侧摔倒在地形成。

1.2 案例2

1.2.1 简要案情

红某，男，42岁，自述某年8月11日驾驶电动自行车时被他人撞倒在地而受伤。临床诊断：左侧内踝骨折及左侧腓骨上端骨折。既往已鉴定为轻伤一级。现检察院以“红某驾驶电动自行车逃离现场曾不慎摔倒，考虑红某当时饮酒且可能一手持刀驾驶电动自行车，无法排除其身体损伤的原因系其驾驶电动自行车逃离现场时摔倒造成的可能”为由退回办案机关补充侦查。现委托方（公安局）要求对红某左内侧踝骨折及左侧腓骨上端骨折的损伤机制进行鉴定。

1.2.2 病史摘要

8月12日红某因“左侧踝关节外伤1h”入院。查体：左侧踝关节肿胀伴皮下瘀血，压痛明显，活动受限。当日X线检查示左侧胫骨骨折。8月14日CT检查示左侧胫骨下段多发骨折。

8月18日当地公安法医学检验：其左膝关节皮肤擦伤，左小腿及左足肿胀伴皮下出血。8月24日X线片示左侧胫腓骨骨折。

1.2.3 陈述笔录

被鉴定人红某自述骑电动车过程中，陈某在后面追上并用脚把车子蹬倒，然后陈某及朱某用脚跺其左脚。而嫌疑人陈某称红某骑电动车摔倒后才追上，在地上抱着厮打，并翻滚几次。

1.2.4 法医学检验

次年1月22日检验所见：体表未见明显损伤征象。左膝关节活动正常；左踝关节背屈10°，跖屈20°。

8月12日左踝正侧位X线片示：左侧内踝见横形骨折线，骨折断端分离，边缘较钝化，邻近软组织肿胀（图2）。8月14日左踝CT平扫及图像重建见左踝部周围软组织肿胀；左内踝横断性骨折，骨折边缘较钝；左胫骨后下端见一骨折线，并见小骨块，骨折边缘锐利（图3）。8月24日左小腿正斜位片示左侧腓骨上1/3处骨折，骨折线斜形，边缘锐利，对位对线良好（图4）。

图2 8月12日X线片示左内踝骨折（箭头所示）

图3 8月14日摄片示左侧胫骨后下端及腓骨下端骨折（箭头所示）

图4 8月24日X线片示左侧腓骨上端骨折（箭头所示）

1.4.5 鉴定意见

被鉴定人红某左侧胫骨下端撕脱性骨折可以为踝关节受到由后向前下的冲力及足剧烈内翻或外翻产生的扭矩应力，距骨撞击后踝和下胫腓后韧带牵拉所致，同时轴向暴力经骨间膜传导至腓骨上端，引起骨折。即符合红某驾驶电动自行车时摔倒后所致，他人用脚跺难以形成。

2 讨 论

外伤性骨折是指暴力作用所造成的骨折。通常，将作用力分为直接暴力和间接暴力。直接暴力包括打击、撞击、压砸、砍切及穿凿等；间接暴力包括扭转、传导及撕脱暴力等。

致伤物的形态、暴力的大小和作用力的方向及速度等因素决定骨损伤的类型。在暴力直接作用部位发生的骨折，通常是粉碎性骨折或横形骨折。皮鞋底前缘踢伤、斧刃砍伤等致伤物接触面较窄且作用力较大，常造成横形骨折。间接暴力纵向传导力所造成的骨折，发生在长骨骨干，则常造成斜形骨折。不同类型的骨折其形成原因各有特点[1]：（1）横形骨折，骨折线为横形或锯齿形，与骨纵轴垂直的直接暴力打击的部位，远端常随暴力方向移位；（2）斜形骨折，骨折线与骨纵轴斜交，常发生在长管状骨，由顺着骨纵轴的传导暴力造成；（3）螺旋骨折，骨折线呈螺旋形，常由旋转暴力造成。

案例1中，检察机关委托鉴定的目的是明确右股骨螺旋形骨折是主观故意还是意外形成，故要求分析其右股骨骨折损伤机制。根据送检病历及影像学图像、受伤当时照片、询问笔录，被鉴定人谢某右大腿受伤当时体表皮下出血不明显，但软组织肿胀，属间接外力作用形成的右股骨中下段新鲜螺旋形骨折，且与案发时间吻合。其外力非垂直，应有一定角度致体位突然发生改变，身体失去平衡，右大腿肌肉发生扭转致右股骨中下段骨折。

案例2中，红某伤后临床病史记载“左侧踝关节肿胀伴皮下淤血，压痛明显，活动受限”，说明其左踝关节外伤史明确，伤后影像学资料显示其“左内踝横断性骨折较钝化，左胫骨下端撕脱性骨折、左腓骨上端斜行骨折（骨折边缘锐利，周围软组织肿胀，骨折线方向为前上方斜向后下方）”。根据红某骨折的部位、形态、类型等特点，其损伤机制更符合间接暴力作用所致骨折特征。左侧胫骨下端骨折合并左侧腓骨上端骨折形成有以下可能：左侧胫骨下端可以为踝关节受到由后向前下的冲力及足剧烈内翻或外翻产生的扭矩应力，距骨撞击后踝和下胫腓后韧带牵拉所致，同时轴向暴力经骨间膜传导至腓骨上端，引起骨折。

综上所述，根据影像学资料所示，四肢长骨骨折的征象（最好有动态多张图像比对），结合案情及创伤解剖中骨折本身的特征进行分析，可以对部分骨折的损伤机制进行推断，为办案机关解决一些久拖不决的案件，但须具备一定条件：（1）要求所提供的影像学图像清晰，此为前提条件；（2）建议邀请放射科专家会诊；（3）尽量收集较多信息（如案情等），还可以模仿受伤时情形来进行骨折形成重建实验。故提醒鉴定人员在此类鉴定实务中必须科学严谨，找到切入点或突破口，多种技术手段并用，以较完整的证据链重建案件原貌。