硝普钠在阿替普酶静脉溶栓应用的回顾性分析*

林伯昌

(惠州博罗县人民医院，广东 惠州 516100)

急性脑梗死患者溶栓前后血压的管理是一个非常重要的问题，目前的指南要求使用阿替普酶时患者血压必须控制在180/100 mmHg以下。有许多药物可以用来控制血压，例如指南推荐使用的拉贝洛尔、尼卡地平等，但在基层医院，比较容易获得的静脉使用降压药有硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔。硝普钠作为一种速效和短时作用的血管扩张药，广泛用于高血压脑病、心力衰竭等，可在较短时间内将过高的血压控制在180/100 mmHg以下，能缩短DNT时间。本研究主要目的是分析在阿替普酶静脉溶栓时使用硝普钠的安全性。

1 资料与方法

1.1临床资料 我们的研究对象是广东省惠州市博罗人民医院在2015年1月—2016年05月住院的连续病例，同时满足发病在4.5 h内且诊断为急性缺血性脑梗死且使用阿替普酶静脉溶栓。按照入院时血压分成两组，硝普钠组BP>180/100 mmHg有26例，应用了硝普钠降压。普通组BP<180/100 mmHg有70例，不需要使用硝普钠。所有病例都符合入院标准和排除标准，在使用阿替普酶前血压都控制小于180/100 mmHg。

1.2方法

1.2.1溶栓患者入选标准 ①年龄18岁以上，发病时间在4.5 h以内，头颅CT除外脑出血及明显低密度改变；②脑功能损害的体征持续超过1 h；③急性脑梗死神经系统症状体征未自然缓解；④无明显意识障碍，且征得家属同意静脉溶栓治疗。

1.2.2溶栓排除标准 ①既往有颅内出血史，7 d内有动脉穿刺史。1 4d内有重大手术史，30 d内有胃肠道出血及泌尿系出血史，3个月内有头部创伤及脑梗死病史，陈旧性腔梗遗留神经功能体征；②正在接受抗凝治疗， PT<15 s，APTT<40 s，INR>1.5，血小板计数<10×109/L；③有严重的心、肝、肾功能不全，妊娠；④血压过高或血压低(收缩压<100 mmHg),疑为血流动力学机制所致脑梗死。

1.2.3溶栓中使用的药物及方法 阿替普酶剂量0.9 mg/kg体重(最大剂量90 mg)，总量10%在1 min内静脉注射，剩余90%用微量输液泵静点1 h。(中文名：注射用阿替普酶，商品名：爱通立，德国勃林格英格翰药厂，进口商品注册证号S20020035包装：50 mg/支注射分针)。硝普钠组使用硝普钠50mg+5 0 ml生理盐水，使用微量泵泵入，视血压调节泵速(注射用硝普钠 广东宏远集团药业有限公司规格50 mg 国药准字H20064559)。药品费用纳入医保。所有病例24 h内不使用阿司匹林或氯吡格雷。其余治疗方案两组大致相同。

1.3观察指标 记录两组患者入院时NIHSS评分及90d mRS评分及死亡统计。溶栓24 h后复查头颅CT，同时记录患者颅内出血的情况。

2 结 果

在研究的时间段内我们共接收了发病在4.5 h内急性缺血性脑梗死且接受阿替普酶溶栓的患者共96例，其中26例接受了硝普钠控制血压，70例无需控制血压。

2.1一般情况 在硝普钠和普通组中，两组病例在性别、年龄、吸烟、饮酒、体重等方面无显著性的差异(表1)。两组病例的既往史情况以及大多入院常规血液指标、收缩压、舒张压无显著性差异。只有两组病例入院时的NIHSS评分、入院随机血糖是有统计学差异。(表2)。

我们可以看到硝普钠组DNT均值为59 min，普通组DNT均值为54 min，考虑使用硝普钠控制到溶栓血压需要花费时间，所以硝普钠组均值要大于普通组，但两组DNT并无统计学差异。(表2)

2.2主要临床结果和出血情况 硝普钠组在90天mRS评分获得良好预后的病例有15例，普通组中有36例，两组结果无统计学差异(P=0.585)，两组90 d的临床预后无明显差异(表4)。而24 h颅内出血的病例数，硝普钠组4例，普通组有5例，(P=0.218)两组比较无统计学差异(表3)。3个月内死亡病例硝普钠组有2例，普通组有6例，两组结果并无统计学差异(P=0.89)(表5)。可以认为硝普钠对阿替普酶溶栓的90 d临床结果、24 h出血无影响，使用硝普钠控制溶栓血压可能是安全的。

表1 两组既往史的比较[n(%)]

表2 两组入院时各项指标的比较[n(%)]

表 3 两组24 h颅内出血情况分析

表4 两组90 d良好预后情况比较

表5 两组死亡率的比较

3 讨 论

患者发生急性脑梗死时，血压会增高，可能于机体代偿、紧张焦虑情绪、平时血压控制不良等有关。一项研究表明，约15%的脑梗死患者到达急诊室时收缩压是大于185 mmHg[1]，特别是既往有高血压病史的患者。过高的血压可能强化了脑的灌注压，但是同时容易造成脑水肿以及更高的出血转化。

几个大型的临床试验证明[2]急性脑梗死患者时间窗内使用阿替普酶获益，约有大概27%符合溶栓条件的急性脑梗死患者入院时血压是要大于180/100 mmHg[3]，但这部分人在没有其他禁忌症的情况下不应该被拒绝溶栓。NINDS、ECASS研究在纳入患者时是将收缩压大于185 mmHg或舒张压大于110 mmHg的患者排除[2]。SITS研究认为溶栓后太高的收缩压带来更差的预后[4]。所以美国指南推荐溶栓时血压控制在180/105 mmHg以下[5]，中国指南控制在180/100 mmHg以下，以减少出血风险[6]。

国内有研究表现，在发病48 h以内的患者使用降压治疗并不增加14 d的死亡率和致残率[7]。澳大利亚乔治研究所正在进行的ENCHANTED研究正在收集病例，探讨溶栓时积极降压是否对患者的预后有影响。

以往的研究表明，过高的血压可能导致出血转化。但两组患者在出血转化方面，并没有统计差异，可能是硝普钠控制血压后将出血风险降低，也可能是样本量不够的原因。

本研究限制于单中心，小样本，回顾性研究，两组只是单纯对比有无使用硝普钠，并没有设定降压的具体目标值和降压持续的时间，因此有局限性，在未来需要更大规模的临床试验来证明。但根据当前研究的结论，硝普钠可能是一种便宜、安全的，可作为控制溶栓前血压的静脉降压药。