儿童变应性鼻炎中医证候规律研究

李幼瑾丁丽凤芮晓清秦丽萍

1.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 上海 200127 2.上海交通大学医学院附属上海新华医院

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是指易感患儿接触变应原后出现的、主要由特异性免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病，以鼻痒、流清涕、喷嚏、鼻塞等为主要临床表现。在中国，随着经济及城市化的快速发展，儿童AR的发病率也急速攀升[1]。据统计，7～14岁的学生中AR的发病率高达40.4%[2]。AR容易合并中耳炎、过敏性结膜炎、鼻窦炎、支气管哮喘、儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、抽动障碍等疾病，对患儿身心健康、学习及生活产生严重不良影响。

AR在中医属于“鼻鼽”的范畴，现代中医对AR病因病机及中医辨证分型尚无定论，而对于儿童AR，由于证候相关临床研究较少，资料匮乏，更难形成统一认识。本研究采集分析了184例AR患儿的临床证候资料，旨在进一步了解儿童AR中医证候分布规律，为儿童AR中医辨证分型研究提供更多临床数据。

1 资料和方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 根据《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2010年重庆）》[3]修订并制定的儿童AR诊断标准如下：（1）症状：清水样涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏等症状出现2项以上（含2项），每天症状持续或累计约1h以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。（2）体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。症状严重可出现变应性黑眼圈、变应性皱褶及所谓的“变应性敬礼”征。（3）皮肤点刺试验：根据相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。（4）血清特异性IgE检测：是诊断儿童AR重要的实验室指标之一。具有上述临床表现（症状、体征），并同时具备血清特异性IgE检测吸入性过敏原2个或以上阳性，可诊断为AR。

1.1.2 中医诊断标准 参考国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[4]及《中西医结合变态反应性病学》[5]，制定儿童AR辨证分型标准如下：（1）肺虚感寒型：主症：鼻塞、鼻痒、打喷嚏、清涕、鼻黏膜色淡红或淡白、鼻甲肿胀；次症：易感冒、受风发作、怕冷、乏力、语声低怯、咳嗽、痰稀白、自汗、面色白；舌脉象：舌淡或淡红苔薄白、脉浮或细弱。（2）肺脾气虚型：主症：鼻塞、喷嚏、清涕或白黏涕、鼻黏膜色淡白、鼻甲肿胀；次症：怕冷、头晕、头身困重、乏力、食欲不振、腹胀、形体肥胖、大便或稀溏；舌脉象：舌淡或胖、苔白（厚）、脉滑或脉细弱。（3）肾阳亏虚型：主症：鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻黏膜色淡白、鼻甲肿胀；次症：久病不愈、怕冷、肢冷、面色白、面色无华、夜尿多；舌脉象：舌淡苔薄白、脉细弱。（4）肺经郁热型：主症：鼻塞、鼻痒、喷嚏、流清涕或淡黄涕、鼻甲肿胀、鼻黏膜色红；次症：闷热发作、烦热、鼻干、口干或渴、咽痒或咽痛、咳嗽、痰黄、面色红赤、小便短赤、大便干；舌脉象：舌红、苔黄、脉弦或滑。具备4项或以上主症，舌脉象基本符合者；或者2～3项主症，以及3项以上次症，舌脉象基本符合者，可明确诊断。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）年龄4～12岁，性别不限；（2）符合AR西医诊断标准者；（3）同意并能配合临床资料采集者。

1.2.2 排除标准 （1）合并上呼吸道感染，出现鼻塞、流涕、喷嚏等症状者；（2）合并有心、脑、肺、肝、造血系统等严重原发性疾病的患者；（3）合并恶性肿瘤、结核病等消耗性疾病的患者；（4）智力或精神状态不能配合临床资料采集者。

1.3 研究方法 对2015年6月至2015年9月就诊于上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心耳鼻喉科及中医科的AR患儿，收集其基线资料并按本研究纳入及排除标准进行筛选，将符合要求患儿纳入研究。收集入组患儿中医四诊资料，填写证候调查表，并按本研究采用的辨证分型标准，对所有入组患儿进行辨证分型。

2 结果

2.1 一般情况 本次研究共纳入AR患儿184例，其中男性116例，女性68例，男:女=1.71:1。见图1A。年龄分布为4～12岁，平均年龄5.82岁，其中4～6岁89例，占 48.37%；7～9岁 71例，占 38.59%；10～12岁24例，占13.04%。见图1B。

图1 184例AR患儿的性别构成比和年龄构成比

2.2 证素分布情况 根据临床四诊采集的资料，将184例AR患儿的证素资料进行归纳整理，结果显示，出现频率居于前10的证素分别为：鼻甲肿胀、鼻塞、清涕、涕多、打喷嚏、鼻黏膜色淡白、脉细弱、久病不愈、嗅觉迟钝及鼻痒。见表1。

2.3 证候分布情况 按中医辨证分型标准将184例AR患儿诊断分为4型：肺虚感寒型、肺脾气虚型、肾阳亏虚型和肺经郁热型。见表2。各证型患儿临床出现主要证素如下：

肺虚感寒型：鼻塞、鼻痒、打喷嚏、清涕、涕多、嗅觉迟钝、鼻黏膜色淡红或淡白、鼻甲肿胀；易感冒、受风发作、久病不愈、怕冷、乏力、语声低怯、咽痒、气喘、咳嗽、痰稀白、自汗、面色白；舌淡或淡红苔薄白、脉浮或细弱。

表1184 例AR患儿证素分布情况

肺脾气虚型：鼻塞、喷嚏、清涕或白黏涕、涕多、嗅觉迟钝，鼻黏膜色淡白、鼻甲肿胀；久病不愈、怕冷、头晕、头身困重、乏力、胸闷、气短、自汗、恶心、食欲不振、腹胀、形体肥胖、大便或稀溏；舌淡或胖、苔白（厚）、脉滑或脉细弱。

肾阳亏虚型：鼻痒、喷嚏、流清涕、涕多、嗅觉迟钝，鼻黏膜色淡白、鼻甲肿胀；久病不愈、怕冷、肢冷、面色白、面色无华、夜尿多；舌淡苔薄白、脉细弱。

肺经郁热型：鼻塞、鼻痒、喷嚏、流清涕或淡黄涕、鼻甲肿胀、鼻黏膜色红；闷热发作、烦热、鼻干、口干或渴、咽痒或咽痛、咳嗽、痰黄、面色红赤、小便短赤、大便干；舌红、苔黄、脉弦或滑。

表2184 例AR患儿证候分布情况

3 讨论

儿童AR的发病率存在性别差异。研究表明在淋巴细胞和巨噬细胞表面存在性激素受体，在白细胞介素-4（interleukin，IL-4）、IL-17 等细胞因子的介导下，性激素可对过敏性炎症产生影响，这也是过敏性疾病在儿童期以男性为主，而性成熟期后女性患者比例直线上升的原因[6-8]。此外，有研究表明无论是吸入性变应原还是皮肤点刺变应原的阳性率，男童均高于女童，提示男性患儿更易患AR[9-10]。本研究中，男性患儿人数远远高于女性患儿，男性是女性的1.71倍，这一结果与笔者前期对我国八省市AR流行病学调查的结果基本一致[11]，也更好地印证了不同性别患儿AR发病免疫学机制的差异，而性别差异是否会造成AR患儿中医证候学表现差别，有待进一步考证。

儿童AR多起病于6岁之后[12]，10～11岁时可达发病高峰[11，13]。但本研究收入的患儿以4～6岁儿童居多，与文献报道不甚符合。究其原因，本研究是以中医科门诊收治的AR患儿为研究对象，而较多文献研究是以学校内学龄期儿童为调查对象，这是导致结果差异的原因之一。此外，结合临床实际，4～6岁儿童为学龄前儿童，课业压力小，就诊便利性高，也是该年龄段患儿比例增高的原因。年龄因素是否会对AR患儿证素、证型分布规律产生影响，目前尚无相关文献报道。AR在中国传统医学属于“鼻鼽”的范畴，中医古籍中对其病因病机有较多分析。《诸病源候论·鼻涕候》中说：“夫津液涕得热则干燥，得冷则流溢，不能自收。肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津液不能自收。”[14]《薛氏医案·外科心法》有载：“若因饥饱劳倦所伤,脾胃生化之气不能上升,邪客孔窍,故不利而不闻香臭,宜养脾胃,使胃气上行,则鼻通也。”[15]《素问·宣明五气论》云 ：“五气所病 ,肾为欠为嚏。”《素问·阴阳应象大论》有云：“年六十，阴痰，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”《素问·气交变大论》曰：“嚏，鼻中因痒则气喷作于声也。痒为火化，心火邪热干于阳明，发于鼻而痒则嚏也。”现代中医一般认为，AR是由于机体脏腑不调、正气不足及外邪入侵所致，病位在鼻，多与肺、脾、肾三脏相关，而外邪以风寒为多,燥、火、湿、热次之。其主要病机有：肺气虚弱、风寒外袭，肺脾气虚、水湿泛鼻，肾元亏虚、肺失温煦以及肺经郁热、风热外袭。

与成人相比，小儿AR有其独特的发病特点。小儿肺脾常不足，肺气虚则卫外不固，易受风寒邪气，邪气犯肺，肺失宣肃，水湿停聚鼻窍；脾为后天之本，小儿脾胃虚弱，脾运失职，肺气无以充养，水湿无以运化，湿聚鼻窍而致。此外，小儿为纯阳之体，一旦感受寒邪，极易从阳化热，热邪炽盛，上扰肺经，导致肺经郁热，热邪上犯鼻窍而发此病。

证素的采集对中医证型的辨别至关重要，特定证素出现，往往为相应证型的诊断提供重要的线索和依据。现代中医的证素并不拘泥于传统四诊所见，常常会引入相对客观化证素，如本研究中鼻甲肿胀、鼻黏膜色淡白等高频出现的证素，是通过现代医学检查手段而获取的。这类证素往往能更好的反映中医“病”的特点，如本案中的鼻甲肿胀，是对AR疾病特点的高度概括。同时，这类证素也为客观化证型辨析提供了有益补充，如本研究中鼻黏膜淡或红对于AR患者寒热判断的作用。

本研究结果显示，小儿AR临床证型以肺虚感寒型最多，肺脾气虚型和肺经郁热型次之，这一结果与前述小儿发病特点相符合，也与其他学者证型研究的结果一致[16]。肺虚感寒型AR患儿在比例上的优势，与小儿AR中医临床用药以发散风寒、温补为主的特点相一致[17]，并为临床应用的三九贴、督灸等以温肺散寒、益气固表为主要作用的中医外治法提供了适应证基础[18]。本研究中肾阳亏虚型较少，仅占18.48%，对此笔者分析，小儿AR虽可责之先天禀赋异常、肾元素虚，但又因小儿脏气清灵，容易康复，且病程尚短，所以累及肾脏者较少，是此类证型较少的原因。

当然，本研究受病例数、时间跨度及区域覆盖等因素限制，尚不能充分揭示儿童AR中医证候的分布规律，希望通过后续大样本量的临床资料收集及分析，对AR患儿中医证候分布现状作出更全面而客观的判断，有利于指导儿童AR中医辨证分析标准的制定。