颏下皮瓣的应用解剖研究

袁 媛 ，陈祥军 ，黄筑新 ，莫晓群

1.贵州医科大学附属医院烧伤整形科，贵州贵阳 550000；2.贵州医科大学解剖教研室，贵州贵阳 550000

皮瓣移植是面部缺损修复的重要选择，以颏下动脉为蒂的颏下皮瓣位于颏下区，具有血供可靠，厚薄适中，质地、色泽与面部相近，供区瘢痕隐蔽，皮瓣易于成活等优点。随着研究的深入和临床应用的不断总结，颏下皮瓣的类型及使用方法也得到了拓展，逆行颏下皮瓣、颏下穿支皮瓣、跨中线的颏下皮瓣、颏下扩张皮瓣等更好的满足了临床的不同需要。文章通过对2014年9月—2017年9月年间贵州医科大学解剖教研室的5具成人头颈标本进行解剖学研究，观察并测量颏下动脉的外径、走行、分支、皮支、两侧颏下动脉的交通吻合，进一步完善颏下皮瓣的解剖学数据。

1 材料与方法

1.1 实验材料

10%甲醛固定防腐的成人尸头标本5例，男3例，女2例(贵州医科大学解剖教研室提供，经贵州医科大学伦理委员会批准)；模具硅橡胶(RTV-II，KKF-304)，硅橡胶配套凝固剂；市售香蕉水及氨水；食用胭脂红染料；手术器械，手术放大镜（放大倍率4倍）；游标卡尺（精确度0.02 mm），数码相机。

1.2 标本制作

标本的处理：在尸头颈部解剖出双侧颈总动脉，向上解剖至颈内、颈外动脉分叉处，结扎颈内动脉，并行颈总动脉插管，丝线妥善固定。用生理盐水反复冲洗血管至冲洗液清亮，灌注前注入少量氨水，防止乳胶在灌注过程中遇酸凝固。

灌注液的配制：模具硅橡胶50 mL加入香蕉水30~50 mL稀释后，加入适量红色染料搅拌均匀，双层纱布过滤后加入凝固剂1 mL。标本灌注[1]：灌注液配制完成后，立即于一侧颈总动脉插管处注入，缓慢持续加压待对侧颈总动脉插管内有红色灌注液流出后，夹闭对侧颈总动脉插管，继续保持一定压力使血管进一步充盈。灌注好的标本放在阴凉干燥处搁置1~2 d，待灌注液充分凝固后，放入10%的甲醛溶液中保存。

1.3 解剖方法

于下颌骨上缘1 cm处切开皮肤，在下颌骨下缘解剖出面动脉，沿面动脉向下、在颈阔肌深面锐性剥离，暴露下颌下腺，将下颌下腺向下牵拉，即可见下颌下腺上缘内侧沟内染色的颏下动脉，沿颏下动脉的走行以显微外科器械去除动脉血管周围的伴行静脉、脂肪及其他结缔组织，切断二腹肌前腹，完整暴露颏下动脉及其分支和终末支，两侧颏下动脉分别暴露后在颈前正中小心分离,可见两侧颏下动脉在颈正中相互吻合，剥离去除颈阔肌及颈阔肌浅面的脂肪，可见真皮下血管间的网状吻合。

1.4 观察与测量

解剖完毕后，重点观察颏下动脉的走行、沿途分支、皮支、与周围组织的关系、双侧颏下动脉在颈正中的交通、真皮下血管网的吻合情况。所有指标均以游标卡尺测量，每项指标测量3次，取平均值，以减少抽样误差。

2 结果

2.1 颏下动脉的走行

颏下动脉是面动脉颈部的最大分支，在面动脉即将转至面部前发出，颏下动脉起始点的外径为(1.68±0.32)mm，颏下动脉距面动脉起始处的距离为 （26.55±4.29）mm，发出点在下颌骨下缘咬肌前缘相交处下方，距下颌下缘的距离为(8.07±1.74)mm，发出后向前内走行于下颌下腺内侧沟及下颌舌骨肌表面，最后终于二腹肌前腹及下颌骨，发出点距颈正中的距离为（62.98±3.77）mm，其全长(47.47±5.87)mm，见表 1。

2.2 颏下动脉的分支

在解剖中（图1），可以看到颏下动脉在走行过程中沿途发出腺支、肌支、皮支等营养周围组织，其出现情况见表2。

表1 颏下动脉的相关测量数据[±s），mm]

表1 颏下动脉的相关测量数据[±s），mm]

项目 最大值 最小值 测量数据颏下动脉起始处的外径颏下动脉主干全长颏下动脉距面动脉起始处的距离颏下动脉起始处距下颌下缘的距离颏下动脉起始处距颈正中的距离2.22 57.05 31.50 10.10 69.10 1.35 40.15 19.35 5.38 58.10 1.68±0.32 47.47±5.87 26.55±4.29 8.07±1.74 62.98±3.77

图1 颏下动脉的分支分布（1.面动脉；2.颏下动脉；3.颏下动脉的下颌下腺支；4.颏下动脉的皮支；5.颏下动脉的二腹肌支；6.颏下动脉的颈阔肌支；7.颏下动脉的下颌舌骨肌支；8.下颌缘神经）

表2 颏下动脉各分支的出现情况

2.3 颏下动脉的皮支(直径≥0.5 mm)

颏下动脉沿途发出（2.40±0.51）条皮支营养颏下区的皮肤，皮支外径（0.67±0.87）mm。 解剖中，可以发现5例标本10侧颏下动脉的最大皮支均是从二腹肌前腹内侧缘后方发出，其距颏下动脉起始处的距离为（2.30±0.55）cm，此皮支同时也是颏下动脉营养颈阔肌的主要来源，见表3。

2.4 两侧颏下动脉的交通与吻合

解剖可见，颏下动脉在二腹肌前腹平面终止，并通过皮穿支及二腹肌支在真皮下及颈正中相吻合，皮穿支在真皮下有丰富的网状吻合，二腹肌支在颈前相互连接，见图2、图3。

3 讨论

3.1 颏下动脉的走行

5具10侧成年尸体头颈标本双侧解剖观察均可见颏下动脉，其出现率为100%。颏下动脉是面动脉恒定的、最大的分支。测量该动脉在下颌骨下缘下方(8.07±1.74)mm处由面动脉发出，起始处外径(1.68±0.32)mm，起始点距颈正中的距离为（62.98±3.77）mm。颏下动脉发出后向前向内走行于下颌下腺上缘的内侧沟及下颌舌骨肌的表面，位置较深，穿同侧二腹肌深面的前面，终于二腹肌前腹及下颌骨，其全长(47.47±5.87)mm。这些结果与文献报道基本一致。Martin等[2]报道颏下动脉起点处直径为2.0 mm；国内王伯钧等[3]的研究指出颏下动脉起始处外径为0.8~2.3（1.6±0.4）mm。颏下动脉有较为恒定的1~2条伴行静脉，紧密汇入面静脉[4]。解剖中可见颏下静脉与动脉伴连紧密，故在制备皮瓣时，不应过度解剖动静脉，以免出现血供障碍[5]。在临床运用颏下皮瓣时面静脉的紧张度限制了蒂部的长度，通过结扎血管分离出颏下血管的远心端可延长蒂部，因为解剖可见面静脉在分出颏下静脉的近心端分出一分支，这一分支与境外静脉相交通，因此，结扎面静脉的近心端，血管的样式由Y转变为V，可使蒂部延长[6-7]。颏下动脉的走行分为两型[8]。Ⅰ型：主干经二腹肌前腹浅面到下颌骨下缘表面至皮下，占36%；Ⅱ型：主干经二腹肌前腹深面到下颌骨下缘深面至皮下，占64%。Ⅰ型血管位置表浅，易于分离，且蒂较长，旋转度大，Ⅱ型相反[9]。在解剖过程中看到，所有颏下动脉均经二腹肌前腹深面至皮下，均为Ⅱ型。因此，在临床使用皮瓣时建议在颈阔肌深面进行皮瓣的游离[10]。值得一提的是，有一具标本的两侧，颏下动脉在起于面动脉的远段尚发出一支细而短的动脉，分布颏下区的浅层，这可能为廖进民等[11]所报道的副颏下动脉。

表3 颏下动脉的皮支数量及外径

图2、图3 两侧颏下动脉的颈前吻合

3.2 颏下动脉的分支

根据解剖发现颏下动脉走行中沿途发出的主要分支有下颌下腺支、二腹肌前腹支、下颌舌骨肌支、皮支、颈阔肌支。除上述分支外，在解剖中还可见8侧出现下颌骨骨膜支，5侧出现舌骨舌肌支，4侧出现舌下腺支。与以往研究报道基本一致，国内廖进民等[11]所报道的结果为下颌骨骨膜支出现率83.3%，舌骨舌肌支47%，舌下腺支41.7%。但在该次解剖中未见到舌支及下唇支，这可能与分支细小、灌注充盈未完全等有关。

3.3 颏下动脉的皮支

颏部皮肤的营养主要来自于颏下动脉发出的皮支，颏下动脉发出 （2.40±0.51）条皮支，皮支外径（0.67±0.87）mm。最粗大的皮支均是从二腹肌前腹内侧缘后方发出，自颏下动脉起始点至此皮支的距离为（2.30±0.55）cm，此皮支同时也是颏下动脉营养颈阔肌的主要来源。丁茂超等[12]运用软件对颏下动脉营养区域的表面积进行测量，其范围是（45.0±10.2）cm2，并指出颏下动脉的最粗大皮支的发出点位于二腹肌前腹内侧缘后方，与我们的解剖结果相同。Whetzel等[13]对21具灌注红色乳胶尸头研究发现，颏下动脉在颈阔肌的穿支位置多数位于颏孔下方，沿血管长轴前后6 cm范围内变化不定。在皮瓣制作过程中，应尽量保护此分支。

3.4 双侧颏下动脉的交通与吻合

国内外均可见颏下动脉供区皮肤染色面积的报道，从一侧颏下动脉起始处灌注墨汁可以观测到染色面积可越过颏部正中线2.8 cm[2]。陈曦等[14]在灌注后解剖可见颏下动脉的最大面积可达84.6 mm×53.5 mm。在该次解剖中可以看到双侧颏下动脉在颈正中有丰富的吻合，皮穿支在真皮下有丰富的网状吻合，二腹肌支在颈前相互连接。这也是逆行颏下皮瓣的解剖学基础之一[15]。临床使用颏下皮瓣时，可通过切断颏下动脉的近心端，形成由远端面部血管血液供应的逆行颏下皮瓣，蒂部可得以延长[16-19]。

该文的研究结果可为临床使用颏下皮瓣提供解剖学数据。该研究结果显示：颏下动脉位置恒定，分支较多，有相互交通的血管网。以颏下动脉为蒂的颏下皮瓣在面部软组织缺损修复过程中具有独特的优势，该皮瓣较前臂游离皮瓣制作简单、经济，皮瓣颜色、质地优良，解剖恒定，蒂长、旋转度大，皮瓣供区隐蔽，颏下区紧邻面部，可以多种形式灵活的运用于修复颜面部、口咽部的软组织缺损修复，可作为一期修复的理想选择。