开颅手术患者术中急性压疮的危险因素分析

陈珍凤,陈霞,王月青,曹教育,刘迎春,胡群帆,储友群

(安徽省立医院南区，a护理部,b手术室，安徽 合肥 230036)

压疮又称为压力性溃疡，是由于压力、剪切力以及摩擦力共同作用而发生在骨隆突处的皮肤、皮下组织肌肉和骨骼的局限性损伤[1]，常分为慢性压疮和急性压疮[2]，慢性压疮常见于长期卧床患者，而急性压疮多与手术有关，是开颅手术常见的并发症，有学者将手术结束时立即发生的组织损伤称为术中急性压疮，其发生率高达66%[3]。颅脑手术由于常需要全麻、开颅时气钻、电钻的震动、术中生理盐水的持续冲洗、患者病情危重，常诱发术中急性压疮，压疮容易使局部症状扩散至全身，一旦发生，在短期内难以治愈，影响手术质量，严重时可因继发感染引起败血症而危及生命，同时耗费了大量的医疗资源，给患者家庭增加经济负担[4]。术中急性压疮的发生率是手术室护理服务质量的重要评估指标，受到护理管理者的高度关注，为此，本研究选取安徽省某三甲医院神经外科住院并接受开颅手术的患者的病案资料，分析术中急性压疮的危险因素，为临床护理人员筛选压疮高危人群、制定预防措施、减少压疮发生率、提升患者生命质量提供科学依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1资料选取2015年7月至2016年6月在安徽省立医院南区神经外科住院并接受开颅手术的患者为研究对象，患者或其近亲属均签署了知情同意书。排除术前发生压疮、患有皮肤疾病、因药物过敏发生的皮肤红肿、记录存在争议或主要信息缺失者，最终获得211例有效样本，其中男94例(44.55%)，女117例(55.45%)，男女性别比为1 ∶1.24，年龄(52.18±15.51)岁，年龄范围为2～78岁。根据临床症状以及影像学检查结果所有患者均为神经外科疾病，疾病分类为颅脑损伤9例(4.27%)，脑积水5例(2.37%)，脑血管病变38例(18.01%)，脑肿瘤126例(59.72%)，神经功能性疾病33例(15.64%)。本研究得到了本院医学伦理委员会批准。

1.2方法采用临床病例资料回顾性分析的方法，收集研究对象的年龄、性别、体质指数(BMI)、疾病分类、术前血红蛋白、术前白蛋白、术前空腹血糖、术前意识状况、术前Braden评分、手术时间、术中体位、美国麻醉协会(ASA)麻醉分级、手术情况、术中急性压疮发生情况(分期、部位)等资料。术中急性压疮的评判由2位及以上注册护士共同确定；参照美国国家压疮顾问组(NPUAP)分为Ⅰ～Ⅳ期、可疑深部组织损伤期以及不可分期[5]；依据患者离开手术室时候是否发生急性压疮分为压疮组和对照组。

2 结果

2.1术中急性压疮的发生情况211例开颅手术患者中发生术中急性压疮患者19例(9.00%)，共32处压疮，其中Ⅰ期压疮13处(40.63%)、Ⅱ期压疮17处(53.13%)、可疑深部组织损伤期2处(6.25%)，发生部位多集中于腋下、四肢、髋部、骶尾部、胸前等部位，见表1。同期院内发生压疮31例，构成比为61.23%。

表1 术中急性压疮发生部位及分期

2.2单因素分析两组年龄、BMI、术前空腹血糖、术前Braden评分、手术时间、ASA麻醉分级以及手术情况等因素差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3非条件多因素Logistic回归分析以术中是否发生急性压疮为因变量，进行非条件多因素Logistic回归分析。以单因素分析中有统计学意义的因素/指标作为自变量。考虑到压疮组样本较少宜减少自变量，故回归前特别征求临床专家意见，将不太关注的ASA麻醉分级及急诊手术等二指标剔除。剩下的5个指标(表3)，经共线分析，其方差膨胀因子均小于3，提示共线性较小。回归采用强迫引入法建立回归方程。结果显示：术前Braden评分(低)、术前空腹血糖(高)以及手术时间(较长)是开颅手术患者术中急性压疮的危险影响因素(P<0.05)，尤其是血糖这个指标，其OR值高达43以上。见表4。

3 讨论

3.1术中急性压疮的发生率是评价手术室护理质量的重要指标本研究术中急性压疮的发生率为9%，与国外学者Schoonhoven等[6]报道的手术压疮的发生率4.7%～66.0%较接近，低于国内魏革等[7]报道的手术患者66%的急性压疮发生率。但目前，关于术中急性压疮的定义尚存异议，魏革等[7]将术中急性压疮定义为手术结束时立即发生的皮肤损伤；陈谦等[8]则将手术压疮的范围扩展至患者在手术治疗后几小时至1周内所发生的压疮；而国外学者Schoonhoven等[6]认为，术中压疮可能发生于术后几小时内，但是大多数发生在术后1～3 d，也有可能发生在术后第6天；Schultz则早在1999就将手术压疮定义为发生于术后3 d内的手术中受压部位的压疮[9]。本研究对急性压疮的界定是手术结束时立即发生的皮肤损伤，与学者魏革等[7]一致。笔者在工作中发现，尽管护理管理层与手术室一线护士采取了大量的预防措施，但神经外科手术患者术中急性压疮仍占据了同期院内压疮的相当大的比例(61.23%)。

表2 压疮组和对照组危险因素的单因素分析

注：a采用Fisher确切概率法

表3 术中急性压疮危险因素的赋值表

3.2术前Braden评分可较好预测术中急性压疮的发生本研究显示术前Braden评分分值越低发生压疮的可能性越大，与国外学者Schultz[10]研究相一致。王玉琴等[11]通过比较研究发现，Braden评估量表可以较好地预测压疮发生的风险，可靠且有效。压疮风险评估是预防压疮最关键的一步，知晓了患者存在的风险因素，采取有针对性的预防措施是防治压疮发生的唯一途径。但目前国内外均缺少有针对性的关于手术患者压疮风险评估的工具。研究与探讨更有针对性的手术患者压疮风险评估量表来预防术中急性压疮的发生十分必要。

3.3手术时间长是急性压疮的危险因素本研究结果显示手术时间越长急性压疮发生率越高，Schoonhoven等与O′Connell[12-13]研究也显示手术时间>2.5 h是压疮的危险因素，如果手术时间超过4 h，即使患者体质很好也有组织损伤的风险，每延长30 min会使压疮危险性增加约33%。蒋琪霞与刘云[14]研究表明，外部压力作用皮肤2 h后，受压肌肉会产生缺血改变，作用6 h完全变性。宋文静等[15]研究表明手术时间≥4.0 h是成人开颅手术患者皮肤出现压红或压疮的独立影响因素。认真做好手术物品的准备及手术过程中熟练的配合，尽可能避免因手术时间延迟而发生的压疮的发生。对手术时间大于2 h的患者，应提供针对性预防措施，而大于6 h的手术患者必须按难免性压疮处理。乔玫等[16]报道，将泡沫敷料的化学方法和聚氨酯凝胶垫的物理方法联合应用于手术时间>4 h的患者，对压疮的防护具有明显的效果。

表4 术中急性压疮危险因素的多因素Logistic回归分析

3.4术前空腹血糖对术中急性压疮发生有影响本研究表明开颅手术患者术前空腹血糖越高急性压疮发生率越高。Nassaji等[17]研究显示，糖尿病患者压疮发生率较血糖正常者高，可能是由于糖尿病患者广泛小血管内皮增生，皮肤敏感性降低，当出现刺激时，易溃烂发生压疮。宋文静等[15]研究表明“糖尿病史” 是成人开颅手术患者皮肤出现压红或压疮的独立影响因素。高血糖不仅损害重要脏器功能，而且会破坏线粒体功能，干扰干细胞微细结构，扰乱细胞的功能，当组织持续受压时，细胞容易发生损伤。

3.5成立三级质控网络，实施压疮规范化管理我院成立了压疮三级质控网络，由护理部、医院压疮专业组、科室压疮专项质控小组[18]构成 ，制定完善的压疮风险评估体系、压疮处理及上报流程，每周有压疮专科护士下病房检查、督导压疮高危患者及压疮患者护理措施落实情况、并对疑难伤口给予现场指导，每月护理部安排一次针对压疮专项护理的夜查房，每季度护理部风险核查组进行压疮专项检查，多层面、多环节地实施监控，以预防压疮的发生，同时促进已发生压疮的好转或痊愈。