腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔新进展

周启军

摘要 胃十二指肠溃疡急性穿孔是一种临床常见病，疾病急骤，发病迅速，如果治疗不及时或者不恰当，会严重威胁患者的生命安全。保守治疗主要是以胃肠减压抗溃疡为主，效果不尽人意。目前临床对于该病的治疗主要以手术治疗为主，传统的开腹手术对患者的创伤较大，因此腹腔镜技术被逐渐用于该病的治疗中。本文主要针对胃十二指肠溃疡急性穿孔应用腹腔镜治疗的价值进行探析。

关键词 腹腔镜；胃十二指肠溃疡；急性穿孔

近年来，随着医疗科技的飞速发展，腹腔镜被逐渐用于胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗中。腹腔镜下治疗该病的方法主要有溃疡穿孔修补术、迷走神经切断术、胃大部分切除术等，后两种手术方法对人体的创伤较大，所以溃疡穿孔修补术是当前临床最常用的方法[1，2]。本文结合多年的临床经验对腹腔镜下胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗展开了深入的分析。

腹腔镜下胃十二指肠溃疡急性穿孔修补术的适应证

胃十二指肠溃疡患者在腹腔镜下行急性穿孔修补术时必须具备以下适应证：①生命体征平稳，全身状况良好，对麻醉耐受，对所用麻醉药物不过敏，血液流变学稳定[3]。②穿孔时间<24h、腹腔炎症轻。③溃疡穿孔的直径<1.0mm[4]。④没有合并大出血等其他血液疾病的患者。⑤没有溃疡或者溃疡病程较短。⑥没有合并重大感染。⑦不存在腹部手术史。⑧右上腹部轻度粘连。

胃十二指肠溃疡在腹腔镜下常见的修补术

迷走神经切断联合缝合修补：该于术方法适用于胃溃疡穿孔顽固的患者，可使得治疗效果显著提高。首先是借助腹腔镜，对患者进行常规的修补术，而后切断迷走神经，胃酸的分泌量减少>1/2，复发率可明显降低[5，6]。选择性切断迷走神经，仅仅是切断胃底、胃体的迷走神经，但不切断窦部的迷走神经，所以该手术方法在消除患者胃酸分泌的同时，胃排空的功能不会受到较大影响，有效减少了胃潴留的发生[7，8]。

生物胶黏堵修补术：将明胶海绵制作成栓，形成锥形，略大于穿孔，打结固定步骤用细线，填塞穿孔部位，从穿孔靠近处于腹壁处进行穿刺，缓慢地打人ZT胶，长度控制在1cm，接触到明胶海绵之后，将网膜拉大直至穿孔部位，期间需要注意该手術方法对穿孔直径<0.6cm的患者尤为适用，对穿孔较大的患者很难取得理想的治疗效果[9，10]。

单纯修补术：单纯修补术具有并发症少、手术时间短、恢复速度快、出血量少等一系列优点，是当前临床治疗胃十二指肠溃疡穿孔的首选方法，腹腔镜下的单纯修补术更符合微创的美容要求，患者更易于接受；腹腔镜下单纯修补术可对病灶进行精确的探查，有效避免了癌性穿孔以及溃疡恶变等疾病的误诊，腹腔镜下单纯修补术的优点逐渐在临床中体现出来。胃十二指肠溃疡穿孔的患者如果是良性，临床治疗方法以单纯修补术为主，并要联合药物治疗，该手术方法的难度相对较低，手术时间相对较短，并且取得的治疗效果良好[11]。对于术前未明确诊断或者是没有发生溃疡的患者，可借助腹腔镜对患者病情进行详细探查，做出精确的诊断之后予以修补术治疗。治疗方法具体是顺着十二指肠的长轴进行缝合，缝合大概2～3针，穿孔关闭之后，在穿孔处覆盖大网膜，固定[12]。腹腔镜实施单纯修补术时，应注意，气腹的压力要<11.28mmHg，因为气腹压力过高会导致肉毒素血症、细菌移位等现象的发生。根据腹腔镜与胃十二指肠的位置确定主操作孔的位置，术中冰冻病理，明确病灶部位是否发生癌变，如果是癌性的穿孔，则需要转为开腹手术[13]。大网膜不可过多地填塞。存在中转开腹指征的患者，需要即刻进行中转开腹。

腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术的术后处理

胃十二指肠溃疡穿孔修补术后，需要予以患者抑酸、抗炎、禁止饮食、胃肠减压等对症处理，并结合患者的具体情况定期予以胃镜检查，详细地了解溃疡修复情况，详细地检测幽门螺旋杆菌[14，15]。该手术术后的并发症大体分为两种，第1种是由手术导致的并发症，第2种是由气腹导致的并发症。第1种包括穿孔复发、切口感染、膈下脓肿等，感染通常需要予以抗炎、换药、清创等对症护理，一般会消退；脓肿则需要予以手术进行切开引流[16，17]。第2种多是由手术时间较长所致，最常见的是皮下气肿、呼吸抑制、高碳酸血症等，皮下血肿的患者，可在穿刺部位挤出气体，增大呼吸道的通气量，结合患者的具体情况可适当进行呼吸机加压[18，19]。高碳酸血症多见于术中，可通过增大通气量的方法进行改善，呼吸抑制的患者可进行辅助呼吸。对于手术难以切除、腹腔存在严重感染、癌性穿孔的患者，可予以穿孔修补，用明胶海绵在肌层的间断处进行固定，待病情改善之后，可予以下一步手术治疗[20]。

临床对于胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗方法很多，随着医疗科技的发展，腹腔镜被广泛应用于临床。与传统的开腹手术比较，腹腔镜的优点诸多，术后患者可及早进行功能锻炼，呼吸道感染、切口裂开等并发症的发生率极低；其次借助腹腔镜可全部吸出并冲洗患者盆腔、膈下等部位的积液，有助于胃肠功能尽早恢复，减少术后并发症发生，明显缩短治疗时间，同时减少了住院费用，易于被患者接受，具有较好的经济效益和社会效益。

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