发病前使用抗血小板药物对急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗效果的影响

郑容，郭洛宁，郑红

脑卒中是指急性脑血液循环障碍引发的暂时性或永久性脑功能障碍，主要分为出血性脑卒中与缺血性脑卒中，其中缺血性脑卒中约占80%［1］。急性缺血性脑卒主要病理改变为脑部供血动脉血液灌注降低或停止供应而导致部分脑组织出现缺氧﹑缺血及坏死等，可分为短暂性脑缺血发作（TIA）和急性脑梗死［2］。目前，急性缺血性脑卒中已成为全球范围内居民死亡的重要病因，而降低患者致残率和病死率是临床防治急性缺血性脑卒中的主要目标［3］。

静脉溶栓是临床治疗急性缺血性脑卒中的首选方案，其中重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）与尿激酶（UK）是较常用的静脉溶栓药物，其有效性及安全性已被临床认可［4］。有研究表明，发病前使用抗血小板药物会对急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗效果产生一定影响［5］，但尚存在一些争议［6］。本研究旨在探讨发病前使用抗血小板药物对急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月—2017年6月自贡市第五人民医院收治的急性缺血性脑卒中患者126例，其中63例发病前未使用抗血小板药物者作为对照组，63例发病前使用抗血小板药物者作为研究组。两组患者性别﹑年龄﹑心房颤动病史﹑高血压发生率﹑糖尿病发生率﹑TIA或卒中病史﹑高脂血症发生率﹑吸烟史﹑发病至静脉溶栓治疗时间及静脉溶栓治疗前使用降脂药物或降糖药物者所占比例﹑美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分﹑低密度脂蛋白﹑总胆固醇比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。所有患者及其家属对本研究知情同意并签署知情同意书，本研究经自贡市第五人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）发病时间＜6 h；（2）NIHSS评分＞4分；（3）静脉溶栓治疗前出现脑功能障碍且持续时间＞30 min［7］。排除标准：（1）有颅内出血史者；（2）发病时间不明确者；（3）近期发生过心肌梗死或急性缺血性脑卒中者；（4）临床资料不完整或无法顺利配合治疗者。

1.3 治疗方法 抗血小板药物主要为阿司匹林，两组患者入院后根据发病时间采用rt-PA或UK行静脉溶栓治疗：发病时间＜4.5 h者给予rt-PA（德国勃林格殷格翰药业公司生产，国药准字S20070023）0.9 mg/kg治疗（总剂量≤90 mg），其中10%于1 min内静脉推注，余量持续静脉泵注60 min；发病时间为4.5～6.0 h者采用UK（广东天普生化医药股份有限公司生产，国药准字H22023732）100～150 万U+0.9%氯化钠溶液100 ml，持续静脉泵注60 min。

1.4 观察指标 （1）参照欧洲急性卒中研究协会制定的标准［8］，记录两组患者溶栓治疗后症状性颅内出血﹑颅内出血发生情况。（2）比较两组患者溶栓治疗前后血压，包括舒张压和收缩压，其中舒张压参考范围为60～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），收缩压参考范围为90～140 mm Hg。（3）采用改良版Rankin量表评价两组患者治疗1年后的预后情况，改良版Rankin量表评分标准：无任何临床症状记0分，有部分临床症状但无明显功能障碍﹑可生活自理并可独立完成日常事务记1分，有轻度残疾﹑需通过帮助完成日常事务记2分，有中度残疾﹑通过帮助可完成日常事务及独立行走记3分，有中度或重度残疾，无法独立行走记4分，有重度残疾﹑大小便失禁且卧床不起，需通过帮助完成日常事务记5分。0～2分为预后良好，≥3分为预后不良。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行数据分析。计量资料以（x ±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 症状性颅内出血﹑颅内出血发生率 对照组患者溶栓治疗后症状性颅内出血发生率11.1%（7/63），颅内出血发生率

14.3 %（9/63）；研究组患者溶栓治疗后症状性颅内出血发生率9.5%（6/63），颅内出血发生率12.7%（8/63）。两组患者溶栓治疗后症状性颅内出血﹑颅内出血发生率比较，差异无统计学意义（χ2值分别为0.534﹑0.100，P＞0.05）。

2.2 血压 溶栓治疗前两组患者舒张压﹑收缩压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；溶栓治疗后研究组患者舒张压﹑收缩压低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组﹑研究组患者溶栓治疗后舒张压﹑收缩压均低于溶栓治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 两组患者溶栓治疗前后血压比较（，mm Hg）Table 2 Comparison of blood pressure between the two groups before and after venous thrombolytic therapy

表2 两组患者溶栓治疗前后血压比较（，mm Hg）Table 2 Comparison of blood pressure between the two groups before and after venous thrombolytic therapy

注：与治疗前比较，aP＜0.05

组别 例数 舒张压 收缩压溶栓治疗前 溶栓治疗后 溶栓治疗前 溶栓治疗后对照组 63 87±8 81±7a 149±20 136±19a研究组 63 88±10 76±6a 150±21 119±18a t值 0.619 4.061 0.336 5.206 P值 0.541 ＜0.001 0.737 ＜0.001

2.3 预后 对照组患者中预后良好者35例（占55.6%），研究组患者中预后良好者34例（占54.0%），两组患者中预后良好者所占比例比较，差异无统计学意义（χ2=0.032，P=0.984）。

3 讨论

急性缺血性脑卒中主要临床表现为口眼歪斜﹑语言障碍﹑肢体障碍伴或不伴昏迷等，具有发病率高﹑致残率高﹑病死率高等特点，严重威胁患者身心健康和生命安全［9］。目前，临床多采用静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中，但发病前使用抗血小板药物对急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗效果的影响报道不一［10］。

有研究表明，发病前使用抗血小板药物可在一定程度上影响急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗效果，并导致静脉溶栓治疗后病死率升高［11］；赵玉环等［12］研究指出，发病前使用抗血小板药物可导致急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗后症状性颅内出血发生率升高；张辉芳［13］研究表明，发病前使用抗血小板药物对急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗效果无明显影响，不仅不会增加静脉溶栓治疗后颅内出血发生率，反而有利于减轻病情严重程度，提高静脉溶栓治疗效果。本研究结果显示，两组患者溶栓治疗后症状性颅内出血﹑颅内出血发生间无明显差异，表明发病前使用抗血小板药物不会增加急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗后颅内出血发生风险。

rt-PA可选择性激活纤溶酶原并降低出血等并发症发生风险；UK主要在内源性纤维蛋白溶解系统中发挥作用，可有效降低血液循环中凝血因子﹑纤维蛋白原水平并提高血管ADP酶活性，进而抑制ADP诱导的血小板［14］。此外，rt-PA﹑UK联合抗血小板药物还有利于降低急性缺血性脑卒中患者血压并维持血压稳定，减少/抑制血栓形成［15］。舒张压﹑收缩压是反映机体血压的常用指标，本研究结果显示，研究组患者静脉溶栓治疗后舒张压﹑收缩压低于对照组，表明发病前使用抗血小板药物可有效降低急性缺血性脑卒中患者血压。本研究结果还显示，两组患者中预后良好者所占比例间无明显差异，表明发病前使用抗血小板药物不会对采用静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者预后造成明显影响。

综上所述，发病前使用抗血小板药物可有效降低急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗后血压，不会增加颅内出血发生风险或对预后造成明显影响，但本研究尚存在一定局限性：（1）样本量较小且地域受限；（2）纳入的患者中部分未行血管造影检查，因此无法准确评估静脉溶栓治疗后血管再通情况；（3）未考虑抗血小板药物种类对结果的影响，故结果结论仍需进一步研究证实。