C-反应蛋白检测在坏疽及穿孔性阑尾炎诊断中的价值

王世杰 王海涛 庄 严 李成华

急性阑尾炎(acute appendicitis,AA)根据临床过程和病理解剖学变化，可分为急性单纯性阑尾炎(acute simple appendicitis,ASA)、急性蜂窝织性阑尾炎(acute phlegmonous appendicitis,APA)与坏疽及穿孔性阑尾炎(gangrene and perforated appendicitis,GPA)，GPA是一种重型阑尾炎，常引起急性弥漫性腹膜炎，处理不及时可导致严重后果。目前，AA的治疗仍以手术切除为首选方法，但外科手术并不是唯一的治疗手段，使用抗菌药物进行保守治疗也是一种重要的治疗方式[1-2]。对于早期非坏死性阑尾炎(包括ASA、APA)可使用抗菌药物进行治疗，并被证实具有良好的效果[3]。GPA由于存在不可逆组织坏死，患者常需要尽快手术干预。AA病理进程在手术前是难以确定的，因此术前预测AA的病理情况和病情严重程度，将有助于外科医师选择正确的治疗方法和手术时机。既往研究[4-5]证实，AA患者血清中C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)变化对于AA的诊断和病情评估有指导意义。本研究旨在探讨CRP在GPA中的预测作用，以评价CRP在AA诊断与治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月至2017年10月蚌埠市第三人民医院收治的111例AA患者为研究对象，所有患者均行阑尾切除，含开腹和腔镜手术。患者中，男性59例，女性52例，年龄4～78岁，平均(35.68±17.66)岁。根据术中所见及术后病理结果，分成ASA组(43例)、APA组(48例)与GPA组(20例)，3组患者的年龄、性别构成进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。所选取患者排除存在其他部位的感染，如胆道、尿路感染以及憩室炎等。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 观察指标 所有患者术前均检测白细胞(white blood cell，WBC)计数、中性粒细胞的百分比(neutrophil percentage,N%)和CRP的水平。WBC计数>10×109/L为阳性, CRP水平>10 mg/L为阳性。采用罗氏C8000全自动生化分析仪测定CRP水平，Sysmexx2100血液分析仪测定WBC计数和N%，所选用试剂为仪器厂家配套试剂。

2 结果

2.1 WBC计数、N%、CRP水平比较 3组患者的CRP水平、WBC计数的差异有统计学意义(P<0.05)，GPA组患者的CRP水平高于ASA、APA组，差异有统计学意义(P<0.05)，ASA组患者WBC计数低于APA、GPA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者WBC计数、N%、CRP水平比较

注：与ASA组比较，﹡P<0.05;与APA组比较,#P<0.05

2.2 GPA影响因素的多因素分析 以年龄、性别(女性=0，男性=1)、WBC计数、N%及CRP为自变量，是否为GPA作为因变量(非GPA患者赋值为0，GPA患者赋值为1)，对111例AA患者行logistic回归分析，结果显示CRP为预测GPA的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 GPA影响因素的logistic回归分析

2.3 WBC计数、N%和CRP水平的ROC分析 WBC计数、N%和CRP的ROC曲线下面积分别为0.617、0.610和0.797，CRP对预测GPA的诊断价值优于WBC和N%，差异有统计学意义(P<0.05)。CRP诊断GPA的约登指数为0.464，CRP的最佳监测点即截断值为41.94 mg/L，其预测的灵敏度为75.00%，特异性为71.43%。见图1、表4。

图1 3项指标预测GPA的ROC工作曲线

指标曲线下面积SE值P值95% CI上限下限N%0.6100.0690.1250.5130.701WBC计数0.6170.0680.1020.5200.708CRP0.7970.0540.0000.7100.867

3 讨论

AA是临床最常见的急腹症之一，尤其是GPA常需急诊手术处理。AA的临床诊断目前主要依据患者的症状和体征，其手术决策仍主要依赖于临床医师的主观判断[6-7]。约1/3的患者临床症状不典型，且不同患者对疾病的表现及疼痛耐受性存在主观差异，这些都必然会影响临床决策。而AA的误诊和延迟诊断常会导致病情快速进展至阑尾坏疽及穿孔。因此，找到诊断GPA的特异性指标对于治疗方式的选择显得尤为重要。

WBC作为炎症细胞，其渗出是炎症反应最重要的特征。WBC计数可随不同时间和机体的不同功能状态在一定范围内变化，同时一些生理性因素包括：年龄、疼痛、情绪变化、妊娠与分娩、饮酒等都会影响WBC计数的变化。此外一些严重感染和年老体弱的感染患者往往WBC计数不升高反而降低。因此，WBC计数在判断AA严重程度方面缺乏特异性。本研究结果显示：ASA、APA和GPA组WBC计数均升高，APA、GPA组WBC计数显著高于ASA组(P<0.05)，但APA和GPA组WBC计数差异无统计学意义(P>0.05)，与既往报道[8-9]一致。

CRP是人体急性时相反应最敏感的的标志物之一，在急性炎症反应阶段其含量可迅速升高，其浓度和水平几乎不受生理因素及抗菌药物等的影响，且与感染程度呈正相关。既往研究[10-12]显示：AA患者的CRP水平与阑尾炎的严重程度呈正相关，尤其在复杂的阑尾炎(GPA及伴有阑尾周围炎)患者中升高更为明显，诊断价值优于WBC计数。本研究结果表明：GPA组患者CRP水平高于ASA、APA组，差异有统计学意义(P<0.05)；logistic回归分析结果显示CRP为GPA的危险因素；对于GPA组患者，CRP的诊断效率优于WBC计数和N%，CRP的最佳诊断值为41.94 mg/L，其预测的灵敏度为75.00%，特异性为71.43%。因此，CRP可以做为判定AA存在坏疽或者穿孔的辅助指标，当阑尾炎患者的CRP水平超过42 mg/L，提示外科医师应尽早考虑行外科手术进行干预，以免延误病情而导致较为严重的并发症。

综上所述，CRP在AA的诊断和治疗中有指导作用，其诊断效率优于WBC计数和N%。且GPA组患者的CRP水平明显高于ASA和APA组患者，当CRP水平>42 mg/L时，诊断GPA的特异性更强。AA患者密切观察生命体征和腹部体征的同时也应动态观察血清CRP水平，以利于临床准确把握手术时机。然而，CRP并不是AA的特异性标志物，临床诊断过程中应排除患者伴有其他部位的感染。