我国公立医院药品规制政策的合理性思辨及规制路径选择*

廖藏宜　　王宇田

(清华大学医院管理研究院，广东深圳，518055)

20世纪90年代以来，我国医疗体制改革的核心之一就是如何解决“看病贵”问题，而“看病贵”的直接表现就是公立医院不合理的医药行为，淡化了公立医院的公益性职能，“以药养医”“药价虚高”问题突出。从《中国卫生和计划生育统计年鉴》披露的数据来看，2015年公立医院收入的结构性来源中，平均每所公立医院的药品收入占比高达36.19%，财政补助收入占比为8.97%。可以看到，药占比过高是造成“看病贵”与医疗费用不合理增长的重要原因。

对于解决“以药养医”和药品价格问题，政府从未停止过政策规制，主要的药品规制政策表现在药品价格和药品供应等方面。早在1954年，为了弥补公立医院由于财政补偿不足引致的收支失衡问题，国家推行“药品顺价加价15%政策”，规定公立医疗机构的销售药品可以在中标价基础上最高加价15%。2001年卫生部门推行了县级及县级以上公立医院的药品集中招标采购政策，由省级政府负责集中招标采购药品，并于2009年将药品采购范围扩伸至基层医疗机构，要求各级公立医疗机构必须按照政府招标确定的中标价采购药品，且不得“二次议价”。由于之前的药品加价政策极大地推高了药品价格，加剧了“以药养医”和“药价虚高”问题，2009年“新医改”又提出建立国家基本药物制度，推行基本药物“零差率”政策，要求公立医疗机构只能按采购价格销售药品，严禁对药品销售价格加成。2017年9月底，国家全面取消药品加成政策。另外，政府还通过单处方开药量、均次费用、药占比等具体指标来管制公立医院的用药行为，在药品生产、流通、供应领域方面也推行了一系列改革政策。

从当前公立医院的改革现状来看，这些政策对于抑制药价快速上涨起到了一定作用，但并未从根本上解决“药价虚高”问题，“以药养医”改革也没有取得实质性进展。管制具有内生性，药品规制政策一旦实施便会呈现自我强化趋势，其负面效果也会越来越严重。[1]那么，我国医疗保险领域药品规制政策对治理公立医院医药行为到底有没有效果？特别是基于改进“以药养医”政策弊端而施行的“药品零差率”政策是否达到了政策设计的初衷？“药品零差率”政策是否只是“头痛医头，脚痛医脚”的政策因应？或者“药品零差率”政策本身就存在不合理性吗？针对当前的药品乱象问题，如何设计实现公立医院合理医药行为的规制路径？基于以上问题的思考，本文将对此进行探究。

一、文献综述

2009年国家实施“新医改”的改制初衷，主要是为了解决21世纪以来我国国民在看病方面出现的“看病难”和“看病贵”问题，而尤其以“看病贵”问题最为突出。而且不论学界，还是政府决策部门，都对业已存在的药品价格虚高、公立医院“以药养医”政策的不合理问题达成了共识。

在医疗服务领域，药品与药费一直是各国政府医疗保障极为关注的问题。[2]Karen Eggleston在其研究中指出，药品费用虚高、不合理用药是国际医疗服务领域的一个普遍现象。[3]Soonman Kwon认为东亚国家和地区具有某种较多依赖药物医疗的传统，因而其药品费用水平比其他国家平均水平要高。[4]为此，各国政府致力于制定合理的药物政策，以抑制药品费用过高和药品滥用问题，实现医疗机构的合理用药。Vogler等提出基本药物政策是政府规制药品问题的政策工具，当前有160多个国家拥有基本药物目录，有超过100个国家制定了国家药物政策。[5]但是，Ratanawijitrasina等、Vongchak等指出了各国药物规制政策的含义与政策关注重点有所差异。[6][7]Austvoll-Dahlgren等对不同医疗保障制度国家的药品政策及其对合理用药的影响进行了研究，认为低收入国家(例如非洲等欠发达国家)政府应将药物政策的重点放在确保药物供应和保证药物可及性方面；而中等收入国家和高收入国家应将药物政策的重点放在药品质量控制、合理用药监管、药品生产研发、人力资源等方面。[8]有关学者也对各国药物制度与政策的控制重点进行了整理，总结有以下几种：以分级基本药物目录为特点的“津巴布韦模式”；[9]以“两个信封招标”为手段进行中央药品管理的印度“德里模式”；[10]以药品津贴计划(PBS)为推动的“澳大利亚模式”等。[11]

在对药物政策实施效果研究方面，学者们多对药物政策的效果进行评价或对政策效果的影响因素进行研究。Hamidi等运用价格模型和DDD方法，对基本药物目录的实施效果及药物政策对药品定价、使用及费用节约的影响进行了实证研究，研究结果认为基本药物目录政策对控制药品费用不合理增长有积极作用。[12]Doshi等利用Logistic回归测度了美国1997—2000年间基本药物使用与药物福利计划之间的关系，认为基本药物政策的使用有利于促进药物福利计划的顺利推进。[13]Glatz等分析了斯洛伐克的药物制度，认为该国药物政策显著地降低了药品费用在医疗总费用中的比重。[14]但也有相反的研究结果，Pilote等以加拿大为例，研究了心肌梗塞患者处方中心血管基本药物的效果，认为心血管基本药物的使用与基本药物政策没有明显相关性。[15]Fortess等研究了美国药品报销限度与体弱老年人用药之间的关系，认为药品报销限度政策降低了患者对基本药物的可及性。[16]Klepser等采用倍差法，通过比较对照组和干预组，评价了美国补偿政策对药物费用和利用效果的影响，认为对照组和干预组间没有显著差异性。[17]Wang等也认为美国1996—2005年间报销政策的实施对药品利用的影响不大。[18]Rodwin研究了制度腐败对医药政策的影响，认为制药企业向政治选举输送资金的行为影响了医药政策的正确性导向，甚至某些医药学研究、药品知识、药品临床实验结果、用药安全、美国FDA的监管等都受到了制药行业的腐败侵染，影响了医药政策的实施效果。[19]另外，Jacobzone、Sun等、Gerber等、Leopold等、Gray和Suleman亦从不同视角分别对OECD国家、中国、德国、芬兰、葡萄牙、低收入和中低收入国家的药物或药品政策进行了研究。[20][21][22][23][24]

针对“以药养医”问题，国家对“医药分开”实施了系列改革政策，国内学者也对“医药分开”议题展开了一定研究。王虎峰认为“医”和“药”的分开是一个发展方向，“医”和“药”是否分开不仅是一个经济问题，还涉及人事管理和科研管理问题。[25]陈竺和张茅认为“医药分开”有助于建立统一开放的市场、打破医疗机构对医药产业的制约以及切断医药之间的必然联系，从而避免不合理用药和有限医疗资源浪费，使医患关系回归正常。[26]王贤吉等指出“医药分开”的本质应当是实现医院和医生的利益与药品利润脱钩。[27]徐杰认为药品二次议价是在政府控制、招标采购、医保议价这三项行政管控措施都没有能够遏制药价虚高问题的背景下脱颖而出的有效方法，药品的二次议价能够挤压药价水分，从源头上解决药品回扣问题，是降低公立医院成本、实现补偿和成本均衡的重要手段。[28]

针对国家围绕“医药分开”实施的基本药物制度和“药品零差率”政策的改革效果及其对公立医院的影响等，有部分学者认为在公立医院实施基本药物制度和“药品零差率”政策后，次均门诊费、次均住院费都有一定程度下降，药品规制政策取得了一定效果。[29][30]段晖和刘畅研究了北京公立医院实施“医药分开”政策后就医者的满意状况，认为药品零差率政策形成了“药品价格洼地”效应，使病人对就医时间和就医方便性的满意度下降，而且“医药分开”政策给不同支付方式的就医者也带来了不同影响。[31]刘军安等分析了国家基本药物制度对村卫生室处方费用变化的影响，实证研究表明基本药物制度实施前后村卫生室平均处方费用分别为29.89元和21.69元，后者比前者降低了27.43%，因而国家基本药物制度能够有效抑制村卫生室处方费用的增长及保障基层医疗卫生机构的合理用药。[32]

但相关学者的调研数据也显示，“药品零差率”规制政策并没有实现政策制定的既定目标。[33]岳经纶和王春晓对广东省县级公立医院实施“药品零差率”政策后的补偿机制改革政策效果进行了研究，认为“药品零差率”政策并没有降低患者的医疗费用，而且单纯的药品价格规制政策对控费作用有限，公立医院改革的关键在于适度放松直接规制性工具，比如通过公共财政改革、第三方控费、财务政策、信息公开等手段约束医院行为和控制医疗费用。[34]

二、“药品零差率”的政策本质界定

以“药品零差率”政策为例，从其政策本质层面来探讨药品规制政策的有效性。国家推行基本药物的“药品零差率”政策主要是为了解决公立医院“以药养医”和“药价虚高”等不合理医药行为问题，其政策实施有重要的制度渊源。

计划经济时期，由于国家直接管理公立医院，财政全额负担公立医院的基础设施建设、仪器设备配置、药品采购供应和医务人员薪酬开支。改革开放以后，在市场经济的洪流冲击下，政府逐渐减少对公立医院的财政补贴，鼓励公立医院资金实现自筹。[35]公立医院收入来源结构中，随着政府财政补贴比重逐渐下降，同时医疗服务价格(诊疗费、护理费等)受到价格政策管制，公立医院出现政策性亏损。为了维持公立医院的运行和发展，政府允许公立医院在药品进价的基础上，按照不超过15%的加成率出售给消费者，药品销售利润则留给医院。[36]在“新医改”之前，大型公立医院平均60%的收入来源于药品销售，中等规模和比较小的医院，其药品销售收入占其总收入比重甚至高达70%～80%。[37]由此，药品顺价加价15%的政策演变成为“以药养医”政策，影响了公立医院的公益性，导致了我国医疗领域严重的“看病贵”问题。追溯药品加成政策的设计初衷，其实质是在政府投入不足、医疗服务价格体系不健全的条件下，为维持公立医院运营而提供的一种简单补偿机制，也是政府在职能缺位的条件下，不得不采取的一种财政负担的隐性转嫁机制。

为了扭转公立医院的逐利行为，解决“以药养医”问题，北京市于2006年12月率先开始“药品零差率”政策试点。与该政策相配套的还有其他三项政策，即基本药物制度、药品统一采购及配送制度以及收支两条线政策。北京市制定了312种基本药物，社区卫生服务中心(站)仅被允许供应基本药物目录内的药品，而其他医疗机构被要求按药品进价销售，政府按药品进价的15%予以补贴。2009年“新医改”方案出台，要求取消药品加成，将公立医院的补偿渠道由医疗服务收费、药品加成和财政补助变为医疗服务收费和财政补助，通过建立国家基本药物制度，制定基本药物目录和零售指导价，基本药物以省为单位，公开招标采购，统一配送，统一价格。“药品零差率”政策开始在基层医疗卫生机构推行，2012—2013年扩展到县级公立医院，2013—2014年部分地区的市级和省级三级以上大医院也开始试点零差率政策。截至2015年底，全国所有县级公立医院取消了药品加成(中药饮片除外)。2017年，国务院医改办协同多个部门出台《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》(国卫体改发〔2017〕22号)，规定2017年9月30日前所有公立医院全部取消药品加成(中药饮片除外)。该文件的出台标志着从1954年开始设立的“药品加成”制度成为历史。

但审视“药品零差率”政策的本质，本文认为该政策不过是药品加价15%政策的翻版，没有从根本上扭转公立医院的逐利行为和医生诱导需求的行为。对于药品采购而言，医方是药品信息的优势方，既是买方垄断，又是卖方垄断，由于缺乏对药品生产、流通、采购环节的有效监管以及寻租、腐败行为的存在，公立医院可以通过提高采购药品的价格(暗箱操作形式)或与药品供应方合谋(药品企业的返利与回扣形式)来实现药品收入利益的最大化。因此，“药品零差率”政策并没有建立对公立医院或医生的药品消费决策代理行为和政府定价的约束机制，既不能对市场机制失灵产生有效的矫正作用，也无法从“治本”角度去除公立医院采购或选择高价药品的趋利动机。

三、“药品零差率”政策的合理性思考

“新医改”提出的基本药物零差率政策在实施过程中，产生了很多问题：

首先，“新医改”推行“药品零差率”政策导致药品在集中招标采购过程中出现“药价虚高”与“药价虚低”并存的“药价扭曲”问题。“药品零差率”管制政策未能改变公立医院的逐利行为，在政府财政未能完全解决公立医院政策性亏损问题的前提下，药品销售终端的“零差率”规制政策会变相诱致公立医院提高采购药品价格。实施“新医改”以来，媒体曝光的药价畸高的“芦笋片事件”正是典型的例子。*“芦笋片事件”是公立医院药价虚高的典型事件。2010年5月16日，央视《每周质量报告》披露：四川川大华西药业股份有限公司生产的规格为0.36g×60片的芦笋片，其出厂价为每瓶15.5元，但是湖南省长沙市中南大学湘雅二医院按《湖南省医药价格公报》规定，从湖南唯楚医药有限公司采购该药品的价格为每瓶185.22元，顺价加价15%后，以每瓶213元的价格销售给患者。而在网上药品集中采购指导价中，湖南省物价局对芦笋片的定价为每瓶136元，是出厂价的8.8倍。又如，某直辖市公立医院的中标药品价格与不同企业生产的同通用名同剂型同规格药品的市场价进行对比，如表1所示，其中虚高值(中标价/市场价)最高的药品为骨肽注射液，虚高达5258%，平均虚高达750%。[38]

表1某市公立医院中标药品价格与不同企业同通用名同剂型同规格药品市场价格对比

同时，由于基本药物定价坚持最低价采购原则，通过行政手段在限高药品采购价格，又导致部分药品偏离正常市场价格，而且价格虚低是国家基本药物招标中非常普遍的现象，比如药价畸低的“牛黄解毒片事件”就是典型的案例。*“牛黄解毒片事件”是公立医院药价虚低的典型事件。2010年9月13日，《每日经济新闻》报道：在以省为单位进行的药品招标中出现了多种药品价格严重偏离本身价值的现象，称为“超低价药”，其中一种12片装的牛黄解毒片每片(糖衣)中标价仅为0.01元，而根据2010年国家发改委的规定，同等规格牛黄解毒片的零售指导价格为1元，招标价不足指导价的1/10。市场交易存在的基础是双方均有利可图，这种虚低的背离价值规律的药品价格会产生更为严重的消极后果。由于没有利润空间，一方面中标企业因难以承受畸低的价格而不再生产低价药品，另一方面公立医院不愿意使用效果好、价格低的药品，产生“劣币驱逐良币”效应，例如速效伤风胶囊、酵母片、去痛片、甘草片、口服补液盐散、扑尔敏、氟哌酸、三黄片等低价特效的经典药品，由于价格低、利润不高、医疗机构不愿意使用等原因而停产退市，从而影响了患者用药的可及性。因此，基本药物的“零差率”政策扰乱了药品正常价格，不符合市场价值规律。

其次，“药品零差率”政策引发了基层医疗机构医疗服务的可及性问题，导致某些欠发达地区基层医疗机构陷入“运转难以为继”的境地。在“新医改”政策中基本药物零加成，药品加成的成本部分由财政补贴和提高药事服务费来弥补，且基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物。从政策出发点来看，“零差率”规制政策有其合理性。但在某些经济不发达地区，药品收入是维持基层医疗卫生机构运转的重要来源，由于基层政府少量或无力补偿基层卫生机构，基本药物实行零差率销售会导致基层医疗卫生机构难以运转、人才流失严重，基层医疗服务的可及性受到严重影响，进一步加剧了患者向大医院集中，强化了“看病难”问题，不利于“新医改”“强基层”建制目标的实现。

第三，“药品零差率”政策加剧了医药双方的合谋问题，导致“回扣泛滥”，产生医疗腐败问题，无益于约束公立医院的不合理用药行为。公立医院的销售药品的收益由四部分组成：政策规定的进销差价、药厂公开返还给医院的折扣(明扣)、医药企业和医院私下约定的折扣(暗扣)，包括医生在内的相关人员拿到的回扣。[39]“药品零差率”政策作为一种严厉的加价率管制政策，并不能改变公立医院“以药养医”的局面。在此制度下，虽然规定公立医院不能对药品加价销售，但通过医药双方的合谋行为，公立医院或医生可以以索要返点和回扣方式私下获利。在这种情况下，“药品零差率”政策只不过是将“药品加成”政策下的公开合法营利转变为暗箱操作。而且鉴于在药品购销过程中公立医院的双头垄断地位，在政府只管定价格、不管销售和付款的“集中采购”政策下，药品生产企业为了获得较好的销量，不得不开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争，[40]近年来发生的“葛兰素史克商业贿赂案”“福建漳州医疗腐败案”等便是典型的例证。

综上所述，目前我国药品规制政策的效果不佳，以“药品零差率”为代表的规制政策，其本质上是药品加价15%政策的翻版，没有从根本上扭转公立医院的逐利行为和医生诱导需求的行为。作为一种行政价格管制工具，“药品零差率”政策干扰了药品正常价格的形成，不符合市场价值规律，不仅会导致药品在集中招标采购过程中出现“药价虚高”与“药价虚低”并存的“药价扭曲”问题，也会影响基层医疗机构医疗服务的可及性，以及容易产生医生与药企合谋等寻租腐败问题。因此，本文认为，我国“药品零差率”规制政策在实施过程中，需要在不同环节上加强监管，并对制度进行改进和完善。

四、国外药品规制状况、理念和政策工具

(一)发达国家的药品加成状况及药品价格控制政策

不同于我国在药品购销领域的禁止加成政策，许多发达国家并不反对进行药品加成。表2整理了部分发达OECD国家基本药物的加成情况，可以看到，美国等OECD国家并没有对基本药物进行加成规制，而且还允许药品在批发和零售两个环节进行合理加成。再如，比利时在药品批发和零售环节实行固定加成，在批发环节药品批发价相对生产价可以加成13.1%(最高为23.74欧元)，在零售环节药品销售价相对于批发价还可以加成31%(最高为7.44欧元)。因此，强制性通过药品零差率规制政策限制流通领域的药品价格并不是发达国家的通用作法。

表2部分发达OECD国家的药品加成情况

资料来源：OECD,"Pharmaceutical Pricing Policies in a Global Market",OECDPublishing,2008,PP46-49.

药品价格的形成有其经济规律，单纯以行政手段进行限价，不是最优的药品价格规制路径，也不利于形成合理的药品价格机制。表3反映了发达国家控制药品费用与价格的主要政策，这些政策包括批量采购、费用封顶、药品选择、限制促销和广告费用、处方控制、直接和间接定价规制、规制加成、推广合理用药、通用名药政策、患者自付和共付等方面。

表3发达国家控制药品费用与价格的主要政策

资料来源：左根永：《我国农村地区基本药物供应保障体系研究——制度设计、运行结果和交易费用》，21页，北京，经济科学出版社，2012。

(二)世界卫生组织和世界银行实现药品规制目标的政策工具

世界卫生组织WHO倡导通过基本药物制度来实现药品规制目标。为了解决必需药品的短缺问题，保障民众获得价格合理、质量与疗效得到保证的基本药物，实现用药的可及性，1975年WHO提出了基本药物(Essential Drug)概念，倡导各国建立国家基本药物制度。[41]基本药物制度的政策目标是用药的可及性、保证质量和合理用药：可及性是指基本药品的可获得性、可负担性；保证质量是指基本药物的用药安全和有效果；合理用药是指促进医务人员良好诊疗、患者能够用得起基本药物。[42]WHO认为药品对于一国经济社会的发展具有至关重要的意义，清晰的国家基本药物政策为了确保基本药物的可及性、保证质量和合理用药目标，必须明确所有利益相关者的角色、权利和义务，并且进行适当的检测和评价，形成包括公私部门在内的所有利益相关者的集体行动框架。国家基本药物政策应当以基本药物目录为核心，具体核心要素应包括政策与法律框架、药品管理圈和管理支持体系，具体内容如表4所示。

表4世界卫生组织国家基本药物政策的核心要素

因此，围绕上述基本药物政策的核心要素，WHO进一步提出了基本药物政策的主要政策工具，以利于指导各国制定与管理基本药物政策，如表5所示。

表5世界卫生组织实现基本药物政策目标的主要政策工具

另外，世界银行根据不同国家应对药品可及性、提高卫生服务效率的政策措施，将药物政策分为三种：基本药物政策、通用名药物政策和创新药物政策。另外，还提出成功药物政策的关键核心要素：通过设计好的供应链确保安全、有效药的可及性；通过增加购买力获得药品采购率；管理处方集的决策过程；建立有效的信息管理系统；确保药品在合理成本及效果下使用；确保药品足额筹资和支付机制；协调卫生政策和医药产业政策，确保医药产业的良好规制。同时，世界银行认为低收入国家的药物政策应主要选择基本药物政策和通用名药政策的组合，这可以使基本药物政策的可及性得到优化，并不断关注创新性药品市场。中等收入和高收入国家则要组合两种或三种药物政策，并应用到不同的市场区域：对于第三方支付体系覆盖的大多数人口，提供通用名药；对于低收入人群提供更多处方集限制的基本药物；私人保险则为有支付能力的人提供创新药物。[43]

在实现药物政策目标方面，世界银行也提出了具体的规制路径，如表6所示。

表6世界银行实现药物政策目标的规制路径

资料来源：Andreas Seiter."A Practical Approach to Pharmaceutical Policy",Washington,DC:The World Bank,2010,PP112.

(三)管理式医疗合理用药的政策路径

美国管理式医疗组织通过采取制定处方药品目录、建立药品治疗替代程序和方法、建立疾病管理程序、药品使用审核和监控药品的不当使用等一系列措施对临床治疗模式进行规范，以控制药品成本，改善医疗质量。其主要规范合理用药的政策包括以下几个方面：

1.药品福利管理模式

药品福利管理是美国商业保险公司对医保基金控制的模式，主要利用市场手段对药品费用支出进行管理，以提高医保资金利用效率。其政策内容包括确定与患者的共付标准、药品的报销范围、药品的使用限制，具体规定如表7所示。

2.药品成本控制与质量管理方面的政策设计

管理式医疗组织在药品成本控制和质量管理方面的政策工具主要包括：药品目录、药品替代治疗、制药厂商回扣、药品治疗指南、预先审批、药品使用审核等。

表7美国管理式医疗药品福利管理模式的主要内容

资料来源：胡爱平、王明叶：《管理式医疗——美国的医疗服务与医疗保险》，97页，北京，高等教育出版社，2010。

(1)药品目录。药品目录主要有3种基本类型：一是开放型药品目录，开放型药品目录的政策限制比较宽松，医生只将其作为一个参考目录；二是封闭型药品目录，封闭型药品目录的政策限制比较严格，医生所开具的处方药都在药品目录之内，否则得不到费用补偿；三是限制型药品目录，限制型药品目录介于上述两种类型之间，通常只允许将每种疾病治疗的前10～15种首选药品列入保障范围。

(2)药品替代治疗。药品替代治疗是指用相同疗效的其他同类药品替代医生所开具的处方药，但必须事先得到医生同意，医生也必须对替代药的治疗效果进行评估和决策。药品替代治疗的目的是为了提高患者的治疗效果，并非单纯地控制药费成本。例如某个替代治疗方案可使病人由原先的1天3次用药改为1天1次，并可能增加费用成本，但可以提高患者的服药耐受性，从而提高整个治疗效果，因此许多医院或护理院很早就采用这种方法。如今，管理式医疗组织也普遍使用替代药品治疗。一方面可以有效地引导临床合理用药，提高患者的治疗效果；另一方面还可以从总体上控制费用成本。

(3)制药厂商回扣。管理式医疗组织购买使用某种药品，该药品的制造商都会给予一定的价格折扣或业务回扣。折扣幅度取决于保险公司是否将该药品纳入其药品目录，或者根据该药品的实际用量而定。与其他同类产品相比，药品的用量越多，折扣幅度也越高。这些价格折扣或业务回扣往往可以使药费总成本降低2%～5%。

(4)药品治疗指南。药品治疗指南提供了客观公正的临床用药规范，便于医生了解有关合理用药的最新临床治疗进展。治疗指南在医学专业著作和期刊、临床治疗原则、相关法律法规及专业机构建议等基础上制定，属于管理式医疗组织的疾病管理项目。正因为治疗指南是以临床治疗的实际结果为依据，因而能够得到医生的认可并能使医生指导临床合理用药。

(5)预先审批。预先审批是临床治疗中的一种管理手段，由保险公司的专业人员对药物治疗方案和患者用药情况进行审核，以评估治疗方案的合理性。需要预先审批的药品特征是药品副反应较大、容易被不当使用、容易被滥用、容易被当作一线药使用的二线药品。如果某种药属于预先审批的药品，则医生使用该类药品时须事先向保险公司征询，一旦符合规范性认证，医生所开具的处方药将被认可。否则，医生需寻找其他的替代治疗方案。这种管理方法一方面降低了患者的不便和不满，另一方面有利于药物的合理使用，从而力争药物治疗的成本-效益最佳化。

(6)药品使用审核。药品使用审核主要是：制定用药规范和管理流程，以监控药品的不当使用；对相关数据进行统计分析，以识别药品的不当使用；将药品使用的实际状况与用药规范进行比较分析；从药品的开方、配方及使用等方面对药品治疗进行管理和效果评估。针对医生的处方、药剂师配方及病人药品使用状况的审核，其目的在于确保药品的有效合理使用，以较低的费用为病人提供高质量的医疗服务。药品使用审核包括预期审核、实时审核和回顾性审核三步骤。

五、我国公立医院合理医药行为的药品规制路径选择

从上述分析可以看到，当前我国在医保领域的药品规制政策主要集中于药品价格和药品供应两方面，政策的规制目标是解决公立医院“以药养医”和“药价虚高”等不合理医药行为。但是，已有的药品规制政策并没有实现既定治理目标，因此需要对药品规制路径进行合理设计。为治理公立医院“以药养医”的问题及规范医院医药行为，2009年“新医改”提出构建三大制度体系的政策思路：建立健全药品供应保障体系，建立科学合理的医药价格形成机制，建立国家基本药物制度。本文通过借鉴世界卫生组织、世界银行和管理式医疗对于药品价格和合理用药行为规制的理念与政策工具，在我国已有政策体系基础上，设计实现公立医院合理医药行为的药品规制路径。

我国公立医院合理医药行为的药品规制路径选择为：一是建立遵循市场价值规律的药品价格形成机制；二是构建基本药物供应保障体系。这也是国家深化公立医院改革应该朝向的建制方向。

(一)建立遵循市场价值规律的药品价格形成机制

从世界范围看，只有实行计划经济体制的国家才对公立医院的药品购销价格进行全面管制，而在实行市场经济体制的国家和地区，则普遍建立了与市场经济体制相适应的医疗服务和医疗保障体系，药品价格由市场价值规律来调节，政府只管理医保支付价格，不直接干预公立医院的药品购销价格。因此，建立遵循市场价值规律的药品价格形成机制可以从两个政策方向进行着力：

第一，改进“药品零差率”管制政策。上述研究显示我国“药品零差率”政策在实施过程中没有完全解决“药价扭曲”问题，要建立遵循市场价值规律的药品价格形成机制需要对“药品零差率”管制政策进行改进。改进“药品零差率”政策可以使公立医院的药品采购回归到“药品采购价格越低、获利越多”的正常导向上，激励公立医院主动降低采购价格，堵住药品回扣空间，抑制医药合谋行为，降低医生过度用药和药物滥用行为预期。

第二，使医保支付价成为政府药价管理的核心，建立和实行医保支付价的动态调整机制。政府对于药品价格规制的重心应转向医保支付价，对于部分药品(基本药物制度外的药品)的采购让公立医院自主与药品生产企业进行谈判，在药品购销领域发挥市场对价格的自发调节作用，引导药品价格反映真实价值，从而解决由政府集中采购引致的“药品价格扭曲”问题。这也有利于促进公立医院在自主办医、医药分开、医疗服务价格调整和医生薪酬制度等方面的改革。

(二)构建基本药物供应保障体系

世界卫生组织和世界银行已经提出基本药物制度的合理性与必要性，基本药物制度是规范公立医院医药行为的抓手。其核心内容是：国家按照必需、适宜、安全、廉价的原则，确定国家基本药物目录；对于目录内的基本药物，由政府组织招标、定点生产、集中采购和统一配送，减少中间环节；政府负责基本药物的价格管理，确定不同医疗机构必须使用基本药物的比例。而要最大程度地发挥基本药物制度的功效，就需要构建基本药物供应保障体系。

基本药物供应保障体系应以国家基本药物政策为指导，通过协调和激励手段整合个体目标成为体系目标，提高基本药物的可及性，减轻患者医药费用负担，使患者获得“质量有保证、价格合理、能够保证供应”的基本药物，规范公立医院的医药行为。因此，该体系的构建思路是：通过激励机制来实现利益关联方目标和制度目标的相容，最终达到整合基本药物供应保障体系的供给和需求，实现规范公立医院医药行为的治理目标。

首先，明确基本药物供应保障体系的利益关联方及其目标和手段。基本药物供应保障体系的利益关联方包括患者、政府、公立医院、药品生产企业和药品配送企业(如表8)。患者的目标为健康收益最大化，实现手段为医保制度和自付；政府的目标是实现基本药物的可及性，规范公立医院的医药行为，控制医疗费用的不合理增长，实现手段是基本药物供应保障体系建设；公立医院的目标为实现公益性与自主运营导向，实现手段为降低管理成本、提高医疗技术服务收费、提高财政补偿收入；医生的目标为收入最大化、看好病，实现手段为工资收入和绩效收入；药品生产企业的目标是药品销售利润最大化，实现手段为提高药品价格、销量及减少成本；药品配送企业的目标为自身利润最大化，实现手段为提高配送费用、减少配送成本。

表8基本药物供应保障体系利益关联方的目标和手段

其次，要实现各利益关联方的目标，需要建立有效的激励机制。激励机制主要是对供方和需方的激励路径。激励机制的设计机理为：通过需求显示路径的招标政策使患者的需求得到反映，以保证患者愿意购买基本药物；通过供给实现路径的生产、配送、采购和使用政策以及供方激励路径和需求激励路径的联合作用，使药品生产企业愿意供应、药品配送企业愿意配送、公立医院愿意使用、患者愿意购买。

需求显示路径主要通过政府协调的招标环节来完成，即在充分获取患者需求的基础上，通过招标实现患者需求，使患者需要的基本药物可以获得、质量有保证、价格可承受，这也有利于患者合理使用药物。在当前省级统一招标采购制度下，这一环节主要由市场主体——药品生产企业和政府主体(省药品集中采购服务中心)来完成，地方卫生局协助省药品集中采购服务中心签订委托协议，最终由省药品集中采购服务中心代表各级公立医院与药品生产企业签订基本药物供应保障合同。其政策工具包括：全国统一市场、单一货源承诺、招采合一、双信封技术标、双信封商务标、多样化议价方式、统一剂型和规格、供货样品备案和委托合同签订等，各政策工具对利益关联方的影响和对整体目标的贡献(如表9所示)。

表9基本药物供应保障体系需求显示路径的政策工具设计

供给实现路径主要通过市场机制来完成，政府主要负责协调建立配送关系、保证基本药物的强制和合理使用、监督管理企业行为，市场主导药品生产企业和药品配送企业参与药品生产、采购、配送整条供应链的活动。由于基本药物零差价，供给实现路径价格协调失灵，企业内部管理、企业间信息沟通显得至关重要，沟通的目的主要是协调基本药物订货数量。该路径在政府监督下，由生产企业带动基本药物的供应，实现基本药物及时获得。供给实现路径的政策工具包括：确定生产企业第一责任人、建立配送关系、合理的价格形成机制、网上采购、采购频次规定、配送时间规定、市场清退制度、采购和配送情况公示、基本药物强制使用、处方及临床用药指南等，各政策工具对利益关联方的影响和对整体目标的贡献(如表10所示)。

表10基本药物供应保障体系供给实现路径的政策工具设计