社会医疗保险对少儿家庭医疗负担的影响研究

司语琳　　赵　婧

(1 中央财经大学保险学院，北京，102206；2 天津大学求是学部，天津，300350)

一、引言和文献综述

近年来，社会医疗保险作为一项减轻国民医疗负担、保障国民健康水平的重要举措，已经引起了越来越多学者的关注。少儿由于其身体免疫功能和器官功能尚未发育完全，相比成人更容易患感冒、肺炎等疾病，到医院就医的频率相对较高。而近年来，由于外界环境和自身不良生活习惯的影响，很多疾病逐渐呈现出低龄化趋势。《中国儿童少年营养与健康报告2016》蓝皮书显示，城市男生肥胖检出率从1985年的0.2%增长到了2014年的11.1%，而肥胖更易导致高血压，2014年肥胖学生的高血压检出率为17.86%，是正常学生高血压检出率的近3倍。少儿健康状况出现问题势必会加重家庭的医疗负担，尤其当少儿患有重大疾病时，家庭会面临灾难性医疗支出，甚至可能会出现“因病致贫”的现象。

为了解决家庭由于少儿疾病造成的医疗负担过重的问题以及避免因家庭经济原因导致少儿无法及时就医的现象，我国不少地区通过医保政策改革，已将少儿纳入社会医疗保险的保障范畴。尽管如此，我国目前的少儿医疗保障制度仍不完善，城乡间由于经济和医疗水平的差异，对于少儿的医疗保障程度也存在差异，特别是对大病的医疗保障还存在很多缺陷。这也引发了学者们对一系列问题的思考：社会医疗保险能够降低少儿家庭医疗支出吗？社会医疗保险能够降低家庭灾难性医疗支出的发生概率吗？社会医疗保险对少儿家庭医疗负担的影响存在城乡间的差异吗？科学地分析与解答这些问题将有助于完善我国的社会医疗保险政策。

由于保险行业在国外起步较早，关于医疗保险对家庭医疗开支和医疗服务利用的影响国外学者早已有了广泛的研究。20世纪70年代，在美国联邦政府的资助下，Rand医疗保险研究(RAND HIS)在全美四个城市和两个农村正式展开，实验对象包括20190名的美国公民，这是一次时长为35年的跟踪实验调查。研究员随机赋予参加者不同的医疗保险比例，探究医疗保险分担比例对医疗服务利用的影响以及医疗服务利用对健康的影响。实验发现，医疗保险促进了参与者对医疗服务的利用，但医疗服务的利用如何影响参与者健康并无一个明确的结果。随后，部分学者又对医疗卫生服务的利用和购买医疗保险的关系进行了深入研究。Manning等人基于Rand研究数据，采用了four-equation模型，研究不同的医保分担比例对个人卫生服务利用及健康的影响，研究结果拒绝了“当保持住院服务范围不变时，增加门诊医疗服务范围，医疗支出将会减少”的假设，同时研究还发现，门诊免赔额不仅降低了门诊费用，而且降低了成人住院人数，因而门诊服务和住院服务是互补品而不是替代品。[1]Hurd和Mc Garry利用the Asset and Health Dynamics Survey(AHEAD)数据进行实证分析发现，投保最多的人对医疗卫生服务的利用也最多，并且由于其数据显示可观察到的健康措施与持有私人保险的倾向之间没有明显的关系，因此文中将其解释为保险中体现的激励效应，而不是购买保险的过程中逆向选择的结果。[2]除此之外，很多学者认为医疗保险对减少家庭医疗支出具有积极影响。Marquis和Phelps通过研究发现，医疗保险能够减少家庭医疗支出，并提高对医疗卫生服务的需求。[3]Mccall等评估了医疗保险的覆盖情况对健康相关行为和结果的影响，研究发现，医疗保险能减少医疗支出并提升对医疗服务的需求。[4]但也有很多学者持完全相反的观点。Wagstaff和Lindelow通过将DID和匹配方法相结合，发现自付医疗支出没有减少，主要是因为保险的覆盖范围狭窄以及共同保险率较高。[5]Sun等研究了新农合对农村家庭灾难性医疗支出的影响，认为自付医疗仍然是农村家庭的负担，新农合提供的财务保护力度不大，并且应该进行重组，以便提供更好的福利给最需要的人。[6]Lei X和Lin W基于CHNS样本，通过个体固定效应模型、工具变量评估法和PSMDID探讨新农合的影响，研究的最终结果并没有表明新农合减少了医疗自付支出、增加了对正规医疗服务的利用率以及改善了健康状况。[7]

近年来，随着中国医疗保险的快速发展，国内学者关于医疗保险对家庭医疗需求和负担影响的研究也层出不穷，其中很多学者认为医疗保险对减少家庭医疗支出具有积极影响。[8]黄枫、甘犁基于“中国老人健康长寿影响因素研究”(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey,CLHLS)2002—2005年的数据，采用了两部模型、heckman样本选择模型、cox比例风险模型以及扩展的Kaplan-meier模型分析发现，享受医疗保险的老人家庭自付医疗支出和死亡风险相比无保险的老人更低，平均生存时间则更长，医疗支出对健康的边际效应较高，我国公共医疗保险制度应该侧重满足老年人的医疗需求，提高其健康寿命。[9]刘国恩等人利用CLHLS的数据，通过建立样本选择模型、两部模型和广义线性模型，实证分析了医疗保障对老人医疗服务需求的影响，发现医保制度明显促进了老人的及时就医率和减轻了家庭的医疗负担。[10]除此之外，杨清红、刘俊霞根据CLHLS数据，选取Stepwise和Logistic回归模型，实证分析医疗保障对我国65岁以上老年人医疗服务需求的影响，发现社会医疗保障对老年人医疗服务的利用存在明显的城乡差异。[11]

从国内外学者的研究来看，大部分学者认为社会医疗保险对减轻家庭医疗负担具有显著作用。尽管近20年来关于医疗保险和家庭医疗负担的研究层出不穷，但大多集中于对成年人和老年人的研究，而关注社会医疗保险与少儿家庭医疗负担的研究寥寥无几。卢敏针对城镇儿童社会医疗保险制度绩效进行评估探讨，但其分析也仅停留在理论层面。[12]本文利用CFPS(Chinese Family Panel Studies,中国家庭动态追踪调查)2014年的数据，考虑到社会医疗支出中存在的内生性问题和逆选择问题，采用两部模型研究社会医疗保险对少儿家庭自付医疗费用绝对值和相对值的影响，运用Logit模型研究社会医疗保险对家庭大型医疗支出发生概率的影响。另外，考虑到拥有社会医疗保险的样本本身可能存在总医疗费用较低的情况，为了检验是否存在由于该逆选择而导致的内生性问题，本文将家庭总医疗支出进行对数处理后做多元线性回归分析。

二、数据来源、模型选取和描述性统计

(一)数据来源

“中国家庭动态追踪调查”(CFPS)是由北京大学中国社会科学调查中心实施的一项对我国25个省份16000户家庭进行的抽样调查，该调查收集了个人、家庭、社区三个层次的数据，反映了我国社会、经济、人口、教育和健康方面的信息。本文使用了8559个中国家庭动态追踪调查(CFPS)2014年的数据，在删除了相关变量缺失、回答为不知道的样本之后，一共保留了3986个数据进行实证研究，其中农村样本2343个，城镇样本1643个。

本文研究社会医疗保险对少儿家庭医疗负担的影响。家庭医疗负担的大小从三个方面(因变量)衡量：一是家庭自付医疗支出的绝对值；二是家庭自付医疗支出的相对值，即少儿家庭自付医疗支出与家庭总收入的比率；三是少儿家庭发生大型医疗支出的概率。此外，考虑到社会医疗保险中可能存在的逆选择问题，本文还考虑了少儿家庭医疗总支出和社会医疗保险之间的关系。由于自付医疗支出的绝对值和相对值都随年龄呈现偏态分布，因此均采用log对数形式。

关于研究问题中自变量的选取：社会医疗保险是一个重要的自变量，参加社会基本医疗保险赋值为1，未参加任何社会基本医疗保险则赋值为0；年龄可能对少儿的健康状况产生影响，继而影响少儿对医疗服务的需求和家庭的医疗开支；高收入家庭和低收入家庭对于医疗服务的需求可能不同，因此收入也是一个需要关注的自变量，分析时采用2014年家庭人均收入的对数形式；考虑到某些家庭可能会给少儿购买除了社会医疗保险以外的商业医疗保险，因此将购买商业医疗保险的费用经过对数处理后纳为自变量；除此之外，构建模型时还尽量控制了其他变量，它们分别是过去1个月少儿是否生病、过去1个月少儿生病的次数、少儿接受教育的程度、家庭人数、性别等。尽管如此，我们仍难以保证社会医疗保险与家庭自付医疗费用的模型中不存在遗漏变量偏差，因此本文我们采用两部模型应对模型中可能存在的内生性问题。此外，本文还在模型二的基础上减少一些表现显著的自变量来构建模型一(表2)，对少儿家庭自付医疗支出的绝对值与社会医疗保险的两部模型进行了稳健性检验。

(二)描述性统计

实验组1为少儿购买了社会医疗保险的农村样本，实验组2为少儿购买了社会医疗保险的城镇样本，对照组1为少儿没有购买社会医疗保险的农村样本，对照组2为少儿没有购买社会医疗保险的城镇样本。我们对实验组和对照组的变量分别进行了描述性统计，结果见表1。

从表1中可以看到，对于少儿家庭自付医疗支出的绝对值，无论是实验组还是对照组，城镇家庭都高于农村家庭，并且为少儿购买了社会医疗保险的城镇家庭自付医疗支出低于没有购买社会医疗保险的城镇家庭，但购买了社会医疗保险的农村家庭自付医疗支出却比没有购买社会医疗保险的农村家庭高。对于少儿家庭自付医疗支出的相对值，实验组2高于对照组2，实验组1低于对照组1。对于家庭自付医疗支出≥10000元的概率，实验组和对照组中城镇家庭均高于农村家庭，且无论是城镇样本还是农村样本，实验组均低于对照组。但当自付医疗支出≥20000元时，实验组1高于对照组1，实验组2高于对照组2。对于家庭总医疗支出，城镇样本和农村样本中的实验组和对照组总体上来说没有较大的差异。

从少儿家庭对商业医疗保险购买的开支来看，城镇样本比农村样本开销更大，并且实验组1高于对照组1，实验组2高于对照组2，即无论是城镇还是农村，拥有社会医疗保险的家庭在商业医疗保险上的花费更大。对于少儿家庭的人均收入和家庭对少儿的教育支出，城镇家庭均明显高于农村家庭，并且实验组1高于对照组1，实验组2高于对照组2。对于实验组和对照组中的其他变量数值，不同组别间没有明显差异。

表1变量的定义、平均值和标准差

说明：(1)表中报告数字为样本均值；(2)表中括号内的数字为标准差。

(三)模型选取

1.两部模型

采集样本时，有一部分少儿在这段时间内并没有发生自付医疗支出，但这并不代表是否参加医疗保险对家庭自付医疗支出没有任何影响，Duan等(1983)针对上述问题提出了两部模型。[13]两部模型通过将个人行为分成两个部分来解决在一部(one-part)模型中无自付医疗支出的问题。第一个过程是决定是否有自付医疗支出：

Ii=β1Insi+α1xi+ε1i,ε1i～N(0,1),当Ii>0时,I=1;否则I=0

(1)

第二个过程是在有自付医疗支出的基础上决定医疗费用的高低：

(2)

其中，cov(ε1i,ε2i)=0

据此，可以构造似然函数如下：

L(δ1,δ2,σ2)=∏Li(δ1,δ2,σ2)

(3)

其中，

Li=Pr(Ii>0|xi)×f(Ii|Ii>0,xi)

(4)

根据极大似然法进行估计。其中Ii表示第i个少儿家庭对少儿的自付医疗支出的绝对值和相对值；Insi表示第i个少儿在接受调查时是否参加社会医疗保险，参加则赋值为1，否则赋值为0。xi表示第i个少儿的其他控制变量；ε1i、ε2i表示方程中的扰动项。

2.多元线性回归

本文考虑到购买社会医疗保险时存在的逆选择问题，因此将少儿家庭对少儿的总医疗支出纳入了被解释变量。总医疗支出经过对数处理后，是一个大于0的连续变量，可以选用如下的多元线性回归模型进行实证分析。

lnmetotali=βInsi+αxi+ε

(5)

其中lnmetotali表示第i个少儿家庭对少儿的总医疗支出经过对数处理后的数值，Insi、xi与两部模型中的意义相同。

3.Logit模型

研究社会医疗保险对少儿家庭重大医疗支出发生概率的影响时，由于因变量重大医疗支出发生概率为一个二元变量，因此采用如下的Logit模型分析：

pij=Pr{proij=1|Insi,xi}(j=1,2)

(6)

(7)

其中pi表示第i个少儿家庭发生重大医疗支出的概率，Insi，xi与两部模型中的意义相同。

三、实证结果分析

(一)模型结果

表2和表3分别给出了社会医疗保险对少儿家庭医疗自付支出绝对值和相对值的两部模型。其中第一部分的系数反映的是当解释变量增加一个单位时，少儿家庭发生医疗自付支出概率的变化；第二部分的系数反映的是当解释变量增加一个单位时，已发生家庭医疗自付支出的少儿家庭，其自身医疗支出的绝对值和相对值经过对数处理后的变化。如果系数为正，则代表有促进作用。

表4给出了社会医疗保险对少儿家庭发生重大医疗支出概率的Logit模型。Logit回归系数反映的是当解释变量增加一个单位时，被解释变量等于1的概率的变化。

关于社会医疗保险对少儿家庭自付医疗支出的影响，我们考虑两个方面：一是两部模型中少儿家庭自付医疗支出的绝对值(表2)；二是两部模型中少儿家庭自付医疗支出的相对值(表3)，即家庭自付医疗支出与家庭总收入的比值。表2中的第一部分表明少儿拥有社会医疗保险的家庭发生医疗自付的概率高于少儿无医疗保险的家庭，但效果并不显著。而根据表2中的第二部分，社会医疗保险在5%的显著性水平下降低了15.5%的城镇少儿家庭的自付医疗支出，由于选取的样本中家庭自付医疗费用的平均值为1001元，因此拥有社会医疗保险的城镇家庭的医疗自付支出减少了155元；但社会医疗保险对农村少儿家庭的自付医疗费用没有显著影响。此外，对表2进行稳健性检验后的结果是显著的。关于社会医疗保险如何影响少儿家庭自付医疗支出的相对值(表3)，分析表明，城镇少儿拥有社会医疗保险的家庭相比城镇未拥有自付医疗保险的家庭，自付医疗支出的相对值在10%的显著性水平下明显降低了13.6%，相应地农村少儿家庭则在此显著性水平下降低了12.6%。

除了社会医疗保险对少儿家庭医疗负担的影响(表2、表3、表4)，分析还有几个需要关注的重点。首先，家庭收入是影响家庭自付医疗支出的重要变量。在影响家庭医疗自付支出绝对值的两部模型中(表2)，家庭人均收入在1%的显著性水平下对城镇少儿家庭的医疗自付支出有显著的促进作用，对农村少儿家庭则没有显著影响；考虑家庭自付医疗支出的相对值时(表3)，家庭人均收入增加，家庭自付医疗支出与家庭总收入的比率显著降低，且农村家庭降低幅度比城镇家庭更大；另外，在社会医疗保险对少儿家庭重大医疗支出发生概率的模型(表4)中可以看到，当重大支出大于10000元时，家庭人均收入的增加对农村少儿家庭重大医疗支出的发生概率有显著的降低作用。其次，从表2和表3中可以看出，不论是农村还是城镇，年龄越大的少儿其家庭自付医疗支出的绝对值、相对值均显著减少，这可能是由于随着少儿年龄增大，其身体免疫系统和器官功能逐渐发育完全，生病的概率和严重程度下降，因此家庭自付医疗费用减少。第三，在城镇样本中，男性少儿家庭的自付医疗支出与女性少儿家庭的自付医疗支出无明显差异，但在农村样本中，男性少儿家庭的自付医疗支出的绝对值显著高于女性少儿家庭。第四，接受教育的程度对少儿家庭的自付医疗支出没有显著影响，但家庭对少儿教育的总支出经过对数处理后在1%的显著性水平下提高了少儿家庭自付医疗支出的绝对值和农村少儿家庭自付医疗支出的相对值，在5%的显著性水平下提高了城镇少儿家庭自付医疗支出的相对值。第五，家庭人数增加，则少儿的家庭自付医疗支出的相对值在1%的显著性水平下明显降低。第六，由于本文使用的CFPS数据库中少儿自评健康水平缺失值较多，因此本文选择少儿过去1个月是否生病以及过去1个月生病的频数作为解释变量。表2中，过去1个月曾生病的少儿，其家庭医疗自付支出的绝对值和相对值显著高于没有生病的少儿家庭；少儿过去1个月生病的次数越多，家庭自付医疗支出的绝对值和相对值越高。第七，考虑到社会医疗保险目前对少儿的保障力度较小，某些家庭会给少儿购买额外的商业保险，因此本文将购买商业保险的费用经过对数处理后也纳入了解释变量。从表2中可以看到，在商业医疗保险上花费越多，城镇少儿家庭的自付医疗支出的绝对值在1%的显著性水平下增加越明显，农村少儿家庭则没有明显变化。

表2少儿家庭自付医疗支出的绝对值与社会医疗保险的两部模型

说明：(1)括号内的数值为z值；(2)*、**、***分别表示在0.1、0.05、0.01的水平下显著。

关于社会医疗保险对少儿家庭发生重大医疗支出概率的影响，我们将重大医疗支出分为大于10000元和大于20000元这两种情况，考虑Logit模型中家庭发生重大医疗支出概率与少儿是否拥有社会医疗保险的关系(表4)。当重大医疗支出大于10000元时，少儿拥有社会医疗保险能够使城镇家庭发生重大医疗支出的概率在10%的显著性水平下明显降低，对农村家庭发生重大医疗支出的概率虽有降低，效果却并不显著。但少儿拥有社会医疗保险对城镇、农村家庭自付医疗支出大于20000元的发生概率均无显著影响。

表3少儿家庭自付医疗支出的相对值与社会医疗保险的两部模型

说明：(1)括号内的数值为z值；(2)*、**、***分别表示在0.1、0.05、0.01的水平下显著。

表4不同程度的家庭医疗自负支出发生概率与社会医疗保险的Logit模型

说明：(1)括号内的数值为z值；(2)*、**、***分别表示在0.1、0.05、0.01的水平下显著。

除此之外，本文还给出了少儿家庭总医疗支出与社会医疗保险的多元线性回归结果(表5)，其中回归系数反映的是当解释变量增加一个单位时，被解释变量的变化程度。数据显示，社会医疗保险对于少儿家庭总医疗支出的影响并不显著，因此不能拒绝总医疗支出与社会医疗保险无关的原假设，即不能认为存在拥有社会医疗保险的家庭本身存在总医疗支出较低的逆选择。

表5少儿家庭总医疗支出与社会医疗保险的多元线性回归

说明：(1)括号内的数值为z值；(2)*、**、***分别表示在0.1、0.05、0.01的水平下显著。

(二)结果分析

由于社会医疗保险在少儿医疗支出达到规定的起付线后，会报销部分比例，因此社会医疗保险能够显著地降低少儿的自付医疗支出占家庭总收入的比率，即少儿家庭自付医疗支出的相对值。尽管如此，社会医疗保险对少儿家庭自付医疗支出绝对值的影响仍存在明显的城乡差异，社会医疗保险对城镇少儿家庭的自付医疗支出的绝对值有显著的降低作用，而对拥有社会医疗保险的农村少儿家庭的自付医疗支出的绝对值并无显著地降低作用。考虑到城镇少儿购买的是城镇居民医疗保险(简称“城居保”)，农村少儿购买的是新型农村合作医疗保险(简称“新农合”)，我们对上述明显的城乡差异给出了两种解释：第一，新农合相比城居保的报销比例低很多；第二，新农合让居民在乡镇医院报销较多，起付线低，在城市大医院的报销则相对城居保较少，由于城乡间医疗设施的差异较大，很多乡镇医院的医疗卫生条件只能满足农村少儿的基本医疗需求，当农村少儿患有稍严重的病症时，家庭一般会进城寻求大医院的诊疗，因此新农合相比城居保明显不能满足农村少儿家庭的医疗需求。

对于少儿家庭重大医疗支出发生的概率，当重大医疗支出定义为大于10000元且样本是城镇少儿时，社会医疗保险有显著的降低作用，而当重大医疗支出定义为大于20000元时，样本无论是城镇还是农村，社会医疗保险的作用效果均不明显。这可能是由于我国设立社会医疗保险制度的本意是提供给居民基本的医疗保障，保障范围虽广，但保障的力度不足以支撑少儿患重大疾病时家庭的大型医疗开支。以新农合为例，其只对参加新农合的住院病人一次性或全年累计应报医疗费在5000元～18000元时给予补偿。对于更大程度的医疗支出，社会医疗保险并不能够提供足够的资金支持，因此少儿家庭发生重大医疗支出的概率并没有因为拥有社会医疗保险而呈现出明显地降低趋势。

四、结论

随着许多疾病逐渐呈现出低龄化趋势，少儿家庭的医疗负担也日益加重，社会医疗保险作为一项保障少儿就医条件的重要举措，在减轻家庭医疗负担方面具有重要作用。本文基于2014年中国家庭动态跟踪调查(CFPS)数据，采用两部模型、Logit模型分别估计了社会医疗保险对农村少儿家庭和城镇少儿家庭的医疗负担的影响，除此之外，基于多元线性回归模型考虑了购买社会医疗保险时可能存在的逆选择问题。我们得出以下结论：

第一，由于社会医疗保险在医疗支出达到一定的起付线后会报销规定比例，因此社会医疗保险能够显著降低少儿家庭的自付医疗支出占家庭总收入的比率。

第二，社会医疗保险对少儿家庭自付医疗支出绝对值的影响存在明显的城乡差异，对城镇少儿家庭影响显著，而对农村少儿家庭影响不显著。这是主要因为新农合的报销比例较城居保低，相比城镇大医院，新农合对乡镇医院报销较多。

第三，从总体上来说，社会医疗保险对少儿家庭发生重大医疗支出的概率没有起到显著地降低作用，这是由于我国社会医疗保险对于少儿的医疗保障主要是为了满足少儿的基本医疗需求，而对少儿重大疾病的报销力度不够。

通过本次实证研究，我们发现社会医疗保险能够显著减轻少儿家庭的医疗负担，但仍存在部分缺陷，特别是对由于患有重大疾病而产生重大医疗支出的少儿家庭的保障还很匮乏，并且对农村少儿的保障力度明显不如城镇少儿。值得注意的一点是，购买了社会医疗保险的家庭人均收入普遍更高，对商业医疗保险上的开销也更大。根据本次研究，我们对社会医疗保障政策提出以下三条建议：一是扩大社会医疗保险对少儿的保障范围，比如建立专门提供给患有重大疾病的少儿的救助基金，减轻家庭大型医疗开支的负担；二是缩小城乡间医疗服务机构硬件设施和软件配置的差距，比如可以提供给农村少儿定期的身体检查，让家庭能够及时地了解到少儿的身体健康状况，这可以防止家庭错过儿童疾病的早期治愈机会，在其可能患病时及时就医；三是我国政府可以呼吁少儿家庭采用社会医疗保险和商业医疗保险相结合的保障形式，弥补社会医疗保险所不能完全解决的家庭医疗负担问题，逐步解决“因病致贫”的问题。