个体化饮食管理对预防妊娠期糖尿病的作用及意义

朱希慧

随着生活方式及饮食结构的改变，我国超重和肥胖人群逐年增加，其中孕妇群体超重现象突显尤为显著。孕妇超重导致孕期、产时、产后并发的一系列疾病，如高血压、糖尿病等相应增加，与新生儿出生体重也有相关性。我们根据孕妇不同的孕前体重指数（BMI）對孕妇进行个体化饮食管理，制定相应的食谱及运动指导，制定孕期合理的体重增长曲线，有效地控制了降低妊娠期糖尿病的风险，明显降低了巨大儿及低体重儿的出生率。

我们的研究

我们随机选取2013年6月到2014年4月在我院产科门诊定期产检及在我院分娩的正常单胎头位产妇1106例，分为研究组（504例）和对照组（602例）。研究组在孕10周到14周建档时接受个体化饮食指导管理，包括制订孕期增重目标、详细的个体化饮食指导及一日食谱举例，同时给予运动指导等。对照组仅接受常规产科检查。年龄最小者20岁，最大者41岁，其中研究组年龄中位数29（4）岁，对照组年龄中位数29（7）岁，两组年龄之间无统计学差异。

研究纳人的孕妇是孕期按常规系统产检并在我院分娩者；孕前无糖尿病、高血压史；无心脑血管及肝肾功能不全等内外科合并症。排除了中途退出，未在我院分娩者；不愿配合者；孕前合并有心血管、肝、肾、和造血系统等严重原发性疾病；妊娠期高血压未及时控制者。

研究开始时测定孕妇孕前体重指数（BMI），体重（kg）/身高的平方（m2）。根据2001年陈春明等提出中国成人超重和肥胖的体重指数分类，体重指数<18.5为体重过低，18.5～23.9为体重正常，24～27.9为超重，>28为肥胖。实验组根据孕前或孕12周前BMI所在的范围，确定孕期增重的大致范围，即按照2009年美国IOM推荐的单胎孕妇孕期增重标准：低体重组增重12.5～18.0公斤，正常体重组增重11.5～16.0公斤，超重组增重9.0～11.5公斤，肥胖组增重5.0～9.0公斤，制订孕期增重阶段目标和终极目标。

妊娠期糖尿病诊断标准采用第八版妇产科学GDM诊断的新标准，即于妊娠24～28周空腹进行75克糖耐量检查，服糖前和服糖后1～2小时血糖诊断值分别为5.1毫摩尔/升、10.0毫摩尔/升和8.5毫摩尔/升。其中任一项达到或超过上述标准即可诊断妊娠糖尿病。

对研究组孕妇进行个体化饮食干预，包括均衡的膳食营养指导、良好的生活方式及适量的运动。具体方法如下：①对研究组孕妇详细介绍异常孕期增重对母婴健康的危害。②个体化膳食营养指导，结合膳食调查并利用专业围产营养管理软件，计算出孕妇各种营养素的需求情况，进而做出个体化的调整。③指导实验组孕妇多活动，尽可能完成正常的工作并参加一些有益的体育活动，如散步、轻体力家务劳动及孕妇体操。④每周在家或至医院产科门诊监测体重，电子称定称，根据每次检查结果调整下一阶段目标。

对照组仅在孕12周建卡时根据孕前BMI提出简单孕期增重的调控建议，并自20周起定期产前检查时，针对BMI变化有针对性地提出对营养、运动等调控意见。两组孕妇均按照常规系统产检至孕足月分娩。

统计两组孕妇建卡时体重及分娩前体重，计算体重增幅。随访人组孕妇妊娠结局相关资料，包括新生儿出生体重和妊娠期糖尿病发病率。

结果发现，研究组平均孕期增重（17.13±5.56）公斤，对照组平均孕期增重（18.18±8.92）公斤，研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组妊娠期糖尿病发病率12.5%（56/504）；对照组妊娠期糖尿病发病率为22.7% （111/601），两组间比较有显著意义（P<0.05）。与对照组相比，研究组妊娠期糖尿病发病率降低。

研究组巨大儿的出生率为4.96%（25/504），低体重儿的出生率为2.38%（12/504）；对照组巨大儿的出生率为6.48%（39/601），低体重儿的出生率为7.32%（44/601）。两组之间比较差异有非常显著性意义（P<0.05）。说明个体化饮食干预对新生儿出生体重有一定影响，并且显著降低了巨大儿及低体重儿的出生率。

孕妇体重管理的意义

随着人们物质生活水平的提高，营养饮食问题越来越被重视。孕期的营养是否合理、均衡、充足，不但关心到母亲自身的身体状况，也影响到胎儿甚至其成人后的健康。但是目前对营养饮食管理方面的研究还比较匮乏，知识的普及不充分，一对一的针对性指导更是难以普及，从而导致孕期营养不合理，营养过多或不足，孕妇肥胖或体重增加不足，巨大儿及低体重儿出生不时可见。临床观察结果显示，孕期体重增长程度与妊娠结局关系密切，孕前超重、肥胖及孕期体重增长过多，均可导致妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等并发症风险升高；加强孕妇体重管理，则可降低这些疾病的风险。

1.妊娠期糖尿病：肥胖作为糖尿病的一个危险因素，已引起临床广泛重视。怀孕以后胎盘分泌大量拮抗胰岛素的激素，如孕激素、催乳素、雌激素和胎盘胰岛素酶等，使妊娠期糖尿病的发病率增加；肥胖及孕期体质量增加过多的孕妇，脂肪堆积产生胰岛素拮抗，均会导致妊娠期糖尿病发生率增高。有效管理孕期体重增长，能更好地减少胰岛素过度分泌，从而降低妊娠期糖尿病的发生率。

2.巨大儿：巨大儿及低体重儿是孕期营养和遗传环境多方面因素共同作用的结果，国际上已有人提出了健康和疾病发源学说，其理论提示，胎儿和婴儿时期的生长发育关系到成年期的健康水平，并且呈隔代影响。有研究称，胎儿体重与成年后罹患2型糖尿病的相关性呈“U”型关系，也就是说，胎儿在子宫内获得营养过度能够导致胎儿高出生体重，其机体含有的脂肪过多会增加胰岛素抵抗的风险，同时增加心血管疾病发生的危险性；巨大儿及低体重儿成年后的肥胖、高血压、糖尿病等代谢性疾病的风险均增加。我们的研究显示，个体化饮食管理可以控制巨大儿的发生，巨大儿及低体重儿发生的危险性均明显低于对照组。孕妇体重超标时，其糖代谢异常率上升，胎儿处于高血糖状态。高出生体重儿成年后发生糖尿病、肥胖、高血压等疾病风险增加；同时饮食不节、偏食及饮食搭配不合理亦可导致低体重儿的出生增加。所以，保持孕产妇合理的体重增长显得尤为重要，可以很好地管理孕期体重增加，利于控制妊娠期糖尿病的发生，降低巨大儿及低体重儿的出生率。

目前中国孕期营养缺乏情况已经大大减少，而营养过剩已成为孕期突出的问题之一。我国在2011年制定了“孕前和孕期保健指南”，在健康教育中提出了对营养和体重管理的指导要求。但是根据文献相关报道，半数以上的孕妇对孕期营养形成错误认识，甚至认为孕期为了胎儿营养健康，孕期体重增长是没有节制的。孕早期营养均衡是关键，而孕中后期对营养的需求量有所增加；只有不同种类食物比例相配合，才能促进营养素之间良好地吸收和利用，而孕期营养素需要量增加大于能量需求量的增加，因此通过增加食物摄入来增加营养素吸收就更容易过快增加孕妇体重。营养过剩能够导致孕妇肥胖，胎儿营养过度导致高出生体重儿增多。

本研究结果显示，通过个体化的营养体重管理可以有效降低孕产妇、胎儿及新生儿的并发症发生率。因此，通过营养教育能够提高孕妇营养知识，为孕妇建立起科学的饮食结构和饮食习惯。针对生命早期进行干预可以明显降低疾病发生、发展的危险，从根源上提高人口素质。因此，在中国，孕期营养体重管理迫在眉睫，值得临床推广应用。