一期三镜疗法对胆囊并胆总管结石的疗效研究

（河北省衡水市哈励逊国际和平医院，河北 衡水 053000）

胆囊并胆总管结石属于普外科较为常见的一类疾病，传统的开腹术式主要是切除患者的胆囊，给予胆总管探查，最后实施切开胆总管提取结石并置T管引流。这种术式虽然效果确切，但术后引起的并发症也较多[1]。当前微创外科及内镜技术的不断发展，致使腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜逐渐开始应用于胆道外科临床[2]。鉴于此，本文通过分析一期三镜疗法对胆囊并胆总管结石的疗效，旨在为临床手术方案的选择提供方案支持，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2015年1月-2016年6月于河北省衡水市哈励逊国际和平医院接受治疗的胆囊并发胆总管结石患者136例作为研究对象。依据随机数字表法将患者分组为观察组和对照组，每组68例。其中，观察组男性32例，女性36例；年龄21～76岁，平均（46.67±3.21）岁；病程3个月～11年，平均（4.24±0.35）年；胆总管直径6～21 mm，平均（12.45±4.20）mm。对照组男性31例，女性37例；年龄22～75岁，平均（46.59±3.33）岁；病程4个月～10年，平均（4.18±0.29）年；胆总管直径7～20 mm，平均（12.41±4.19）mm。纳入标准：①均由B超等影像学方式确诊；②有手术指征；③年龄＞20岁；④伴有胆管炎或胆囊炎而急诊入院的患者。排除标准：①有黄疸病史；②有血液疾病；③有重要脏器的严重型器质变化。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院伦理委员批准。

1.2　方法

观察组进行一期三镜疗法，使用200腹腔镜（XP701143，德国NOPA公司）在胆囊三角将胆囊管进行分离，再结扎并切断患者的胆囊动脉，而后游离其胆囊体和胆囊底，用塑料夹对胆囊管进行结扎，无需离断，再牵引胆囊，经细针穿刺后明确胆总管位置，再纵向切开患者的胆囊管约1.5～2.0 cm。联合使用水冲法、挤压法及胆道镜（EPX2200，日本富士公司）取石法将结石取净，可用取石网篮和取石球囊在胆道镜的配合下取石。在取石成功之后用400十二指肠镜（ED-250XL5，日本富士公司）于胆总管中置入鼻胆管引流，选择4/0可吸收线对胆总管进行一期缝合，最后切除胆囊，在文氏孔置入腹腔引流管，完成手术。对照组常规给予开腹术式，首先切除患者的胆囊，给予胆总管探查，而后切开胆总管提取结石，并置T管引流。

1.3　观察指标

随访6个月，对比两组的手术指标、手术成功率、结石清除率、手术并发症及手术前后5d的白介素 -6（Interleukin-6,IL-6）、白介素 -10（Interleukin-10,IL-10）和C反应蛋白（C reactive protein,CRP）等炎症因子水平。用放免法和ELISA法通过全自动生化分析仪（7060型，日本日立公司）检测血清IL-6、IL-10及CRP水平，相关试剂盒购于美国的Genzyme公司，遵照试剂盒说明书进行操作。

1.4　统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者手术指标比较

两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、胃肠恢复时间及住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组比较对照组低。见表1。

表1　两组患者手术指标比较（n=68，±s）

表1　两组患者手术指标比较（n=68，±s）

组别　手术时间/min　术中出血量/ml　切口长度/cm　胃肠恢复时间/d　住院时间/d观察组　110.28±14.16　36.58±4.23　6.32±1.26　1.78±0.46　9.39±1.74对照组　125.31±15.30　75.26±6.24　15.24±2.33　3.02±0.55　13.72±4.06t值　5.945　42.311　27.769　14.261　8.084P值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000

2.2　两组患者手术成功率、结石清除率比较

观察组患者的手术成功率为100.00%（68/68），结石清除率为98.53%（67/68），对照组患者的手术成功率为 100.00%（68/68），结石清除率为 100.00%（68/68）。两组患者的手术成功率、结石清除率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3　两组患者手术并发症比较

两组患者手术并发症总发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组低于对照组。随访6个月，两组均未见复发患者。见表2。

表2　两组患者手术并发症比较（n=68）

2.4　两组患者手术前后的炎症因子水平差值比较

两组患者手术前后的IL-6、IL-10及CRP水平差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的差值低于对照组。见表3。

表3　两组患者手术前后的炎症因子水平比较（n=68，±s）

表3　两组患者手术前后的炎症因子水平比较（n=68，±s）

IL-6/（ng/L）　IL-10/（ng/L）　CRP/（μg/L）术前　术后5 d　差值　术前　术后5 d　差值　术前　术后5 d　差值观察组　17.92±3.18　28.74±5.43　10.82±2.11　39.77±7.46　35.62±6.59　4.15±1.03　7.74±1.52　11.28±2.15　3.54±1.12对照组　18.01±3.24　36.47±8.72　18.46±5.18　39.81±7.35　31.24±5.48　8.57±1.39　7.73±1.49　17.48±2.83　9.75±1.28t值　11.264　21.068　30.108P值　0.000　0.000　0.000组别

3　讨论

在临床上，胆囊并发胆总管结石属于常见病和多发病，其也是肝胆外科十分常见的一类急腹症。据统计，此类合并症在国外发达国家中的发病率大约为15%～20%，而在国内大约是7%～10%[3-4]。关于此类合并症的治疗，以往临床常用的治疗措施是开腹胆囊切除联合胆总管的切开取石及T管引流，可收到一定的效果。然而，有报道指出，常规开腹手术后患者出现的并发症较多，对其预后康复具有较大影响[5-6]。伴随微创技术的迅猛发展，当前依靠腔镜微创手术对胆囊并发胆总管结石实施治疗的报道逐渐增多，一期三镜疗法即为新型微创术式，由于相关报道在此方面的涉及较少，分析此种疗法在临床上的应用显得十分必要。

本文通过比较分析后发现，观察组的手术时间、术中出血量、切口长度、胃肠恢复时间及住院时间均少于对照组，这符合黎亮和JIANG等的相关报道，提示观察组所用的一期三镜疗法对患者的机体损伤较小，且有利于更快地促进患者康复[7-8]。原因可能是因为观察组术式属于微创，手术切口较小，在术中操作时涉及的术区范围也较小，对患者胃肠功能产生的干扰也较小，因而产生的机体损伤相对更轻微。同时，本研究发现，观察组的手术成功率及结石清除率分别与对照组比较无差异。这提示观察组在术后获得的临床疗效较好。分析原因，主要是因为三镜疗法涉及的腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜的联合应用能够最大程度地发挥出各自的优势，并且可以取长补短，因此可以较好地避免单种方法的不足[9-10]。具体而言，胆道镜以及十二指肠镜通过在术中的搭配使用能够减少腹腔镜操作的困难，同时提升取石速度，增大了结石的清除率[11-12]。在手术过程中若胆总管较难定位，或十二指肠乳头较难寻找，以及结石较难取出时可经由胆道镜以及十二指肠镜的综合应用加以解决。此外，本文显示，观察组手术并发症的总发生率是2.94%，低于对照组的11.76%，这提示观察组的安全性较高，原因主要是因为观察组应用的一期三镜疗法不仅全部操作均在直视基础上完成，能够较好地防止胆道和十二指肠的损伤，而且一期缝合患者的胆总管可确保胆管壁完整，并防止胆汁、电解质及液体流失，较好地避免了常规术式放置T管引流所产生的胆漏等并发症，因此安全性更高[13]。

IL-6、IL-10以及CRP均为临床常用的炎症监测因子，其中IL-6和CRP越高，IL-10越低，表示机体的炎症症状越严重。本文结果还显示，观察组手术前后的IL-6、IL-10及CRP水平差值均低于对照组，这提示观察组经过手术治疗后的炎症状态更轻，笔者认为原因主要与一期三镜疗法的微创特性有关。由于开腹手术对患者造成的创伤较大，术后恢复较为缓慢，且长期的T管引流也增大了感染风险，临时支架引流的处理较为繁琐，而观察组患者术后的康复相对更为迅速，机体损伤较为轻微，因此炎症水平也较轻。这在国外等学者的报道中也可发现类似结果[14-15]。

综上所述，应用一期三镜疗法对胆囊结石并发胆总管结石患者实施治疗的疗效较好，结石清除率较高，且具有较好的安全性，值得给予推广。