慢性阻塞性肺疾病最新诊治和研究进展

2018-07-13郑菊英

健康科学 2018年7期

摘要：慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是以气流受限为特征的肺部疾病，其气流受限多呈进行性发展。慢阻肺主要累及肺部，與肺对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎等均不属于慢阻肺。慢阻肺是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，给患者、家庭以及社会带来沉重的经济负担。

关键词：慢性阻塞性肺疾病；研究进展

一、慢性阻塞性肺疾病的诊断

慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危险因素病史的患者，临床上都需要考虑慢阻肺的诊断。诊断慢阻肺需要进行肺功能检查，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%即可明确存在持续的气流受限，在排除了其他疾病后可确诊为慢阻肺[1]。因此，持续存在的气流受限是诊断慢阻肺的必备条件。肺功能检在是诊断慢阻肺的“金标准”。凡具有吸烟史和（或）环境职业污染及生物燃料接触史，临床上有呼吸困难或咳嗽、咳痰病史者，均应进行肺功能检查。慢阻肺患者早期轻度气流受限时可有或无临床症状[2]。胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及其与其他肺部疾病的鉴别。

二、慢性阻塞性肺疾病的治疗

（一）稳定期治疗

1、教育与管理

劝导患者戒烟，这是减慢肺功能损害最有效的措施。对吸烟患者采取多种宣教措施，有条件者可以考虑使用辅助药物。减少职业性粉尘和化学物质吸入，对于从事接触职业粉尘的人群如煤矿、金属矿、棉纺织业、化工行业及某些机械加工等工作人员应做好劳动保护。

2.支气管舒张药

这是现有控制慢阻肺症状的主要措施。（1）抗胆碱能药这是慢阻肺常用的药物，主要品种为异丙托溴铵气雾剂，雾化吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续6～8 h，每次40～80μg（每喷20μg），每天3～4次[3]。（2）β2肾上腺素受体激动剂主要有沙丁胺醇气雾剂，每次100～200μg（1～2喷），雾化吸入，疗效持续4～5h，每24h不超过8～12喷。特布他林气雾剂亦有同样作用。（3）茶碱类茶碱缓释或控释片，0.2g，早、晚各-次；氨茶碱，0.1g，每日3次[4]。

3.去痰药

对痰不易咳出者常用药物有盐酸氨溴索，30mg，每日3次，或羧甲司坦0.5 g，每日3次。

4.糖皮质激素

5.长期家庭氧疗（LTOT）

对慢阻肺慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。L.TOT指征：①PaO2≤55mmHg或Sa02≤88%，有或没有高碳酸血症。②PaO255～60mmHg，或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1～2 L./min.吸氧时间>15h/d。目的是使患者在静息状态下，达到Pa02≥60 mmHg和（或）使SaO2升至90%[5]。

6.通气支持

无创通气已广泛用于极重度慢阻肺稳定期患者。无创通气联合长期氧疗对某些患者，尤其是在日间有明显高碳酸血症的患者或许有一定益处。无创通气可以改善生存率但不能改善生命质量。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，应用持续正压通气在改善生存率和住院率方面有明确益处。

7.康复治疗

康复治疗对进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的慢阻肺患者，可以改善其活动能力，提高生命质量，这是慢阻肺患者一项重要的治疗措施。康复治疗包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗和教育等多方面措施。呼吸生理治疗包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸及避免快速浅表呼吸，可帮助患者克服急性呼吸困难[6]。肌肉训练有全身性运动和呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。营养支持的要求应达到理想体重，同时避免摄入高糖类和高热量饮食，以免产生过多二氧化碳。

（二）急性加重期治疗

（1）确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的是细菌或病毒感染。

（2）根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。病情严重的慢阻肺急性加重患者需要住院治疗。

①症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难。②重度慢阻肺。③出现新的体征或原有体征加重如发绀、意识改变和外周水肿。④有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失常）。⑤初始治疗方案失败。⑥高龄。⑦诊断不明确。⑧院外治疗无效或条件欠佳。

（3）支气管舒张药

药物同稳定期。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇500μg或异丙托溴铵500μg，或沙丁胺醇1000μg加异丙托溴铵250～500μg通过小型雾化吸入器给患者吸入治疗以缓解症状[7]。

（4）控制性吸氧

发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关[8]。一般吸入氧浓度为28%～30%，应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。

（5）抗生素

当患者呼吸困难加重、咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时.应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或给子第二代头孢菌素、大环内酯类或喹喏酮类[9]。如门诊可用阿莫西林/克拉维酸、头孢唑肟0.25g，每日3次、头孢呋辛0.5g.每日2次、左氧氟沙屋0.2g，每日2次、莫西沙星或加替沙星0.4g，每日1次[10]；较重者可应用头孢曲松钠2.0g加于生理盐水中静脉滴注，每日1次。住院患者可根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极地给予抗生素，一般多静脉滴注给药。

（6）糖皮质激素

对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30～40 mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙，连续5～7天[11]。

（7）輔助治疗

在监测出入量和血电解质的情况下适当补充液体和电解质，注意维持液体和电解质平衡，注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养[12]；对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝索进行抗凝治疗。此外，还应注意痰液引流，积极排痰治疗（如刺激咳嗽、即击胸部、体位引流和湿化气道等），识别及治疗合并症（如冠心病、糖尿病和高血压等）及其并发症（如休克、弥散性血管内凝血和上消化道出血等）[13]。

（8）机械通气

可通过无创或有创方式实施机械通气，无论何种方式都只是生命支持的一种手段，在此条件下，通过药物治疗消除慢阻肺急性加重的原因，使急性呼吸衰竭得到逆转。进行机械通气的患者应同时进行动脉血气监测。①无创通气根据病情需要可首选此方法，慢阻肺急性加重期患者应用无创通气可降低PaCO，降低呼吸频率、呼吸困难程度，减少呼吸机相关肺炎等并发症和住院时间，更重要的是降低病死率和插管率[14]。使用无创通气要掌握合理的操作方法，提高患者的依从性，避免漏气，通气压力应从低水平开始逐渐升至适当水平，还应采取其他有利于降低PaCO2的方法.提高无创通气效果[15]。②有创通气在积极的药物和无创通气治疗后，患者的呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和（或）意识改变时，宜用有创机械通气治疗[16[，待病情好转后，可根据情况采用无创通气进行序贯治疗。

在决定终末期慢阻肺患者是否使用机械通气时，还需充分考虑到病情好转的可能性，患者本人及家属的意愿，以及强化治疗条件是否许可。使用最广泛的3种通气模式包括同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）和SIMV与PSV联合模式[17]。由于慢阻肺患者广泛存在内源性呼气末正压，导致吸气功耗增加和人机不协调，因此，可常规加用适度的外源性呼气末正压，压力为内源性呼气末正压的70%～80%[18]。慢阻肺患者的撤机过程可能会遇到困难.需设计和实施周密的撤机方案。无创通气也被用于帮助早期撤机，并取得初步的良好效果。

三、健康指导教育

向患者及家属讲解慢阻肺相关知识，慢阻肺虽是不可逆的病变，但积极预防和治疗可减少急性发作，延缓病情，提高生命质量。指导患者避免各种可使病情加重的因素，劝导患者戒烟，避免粉尘和刺激性气体吸入，避免在通风不良的空间燃烧生物燃料，秋冬季节注射流感疫苗，避免到人群密集的地方，保持居室空气新鲜，发生上呼吸道感染时应积极治疗[19]；向患者及家属宣传饮食治疗的意义和原则，鼓励患者进食，与患者及家属共同制定患者乐意接受的高维生素、高蛋白质、高热量的饮食计划。避免进食产气食物，以免腹部胀气，使膈肌上抬而影响肺部换气功能[20]。做到少量多餐，避免进食引起便秘的食物；指导患者及家属家庭氧疗的方法，氧疗装置的清洁、消毒、更换等；注意用氧安全，做到四防“防火、防油、防热、防震”；了解氧疗的目的、必要性和注意事项；根据自身情况选择适合自己的锻炼方式，如散步、慢跑、游泳、爬楼梯、爬山、打太极拳、跳舞，可通过做呼吸瑜伽、唱歌、吹口哨、吹笛子等进行肺功能锻炼；指导患者保持心情舒畅，以积极的心态对待疾病，多进行有益身心愉悦的活动，以分散注意力，缓解焦虑。

四、展望

慢阻肺患病率及死亡率均较高，并且会给患者造成极大的经济负担。当今临床对于治疗慢阻肺具有较多的方式方法，且治疗效果相对良好。任何一项临床技术在当时所存在的某个阶段、当时的认知体系中都被认为是令人满意的，但仍是继续不断进步和发展的，目前，慢阻肺具有较为合理有效的诊治方法，但合理治疗是需要不断追求和探索的，若干年后，慢阻肺的诊治也将会在今天的基础上产生新的进展。

参考文献：

[1]张丽. 肺康复指导与慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的相关性研究[D].新疆医科大学，2017.

[2]张洪艳. 健脾益肺法干预早期慢性阻塞性肺疾病的临床研究[D].山东中医药大学，2017.

[3]施雨. 补益宗气法针刺治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期对患者肺功能的影响[D].福建中医药大学，2017.

[4]沈佳佳. 刘建秋教授对慢性阻塞性肺疾病痰浊阻肺相关证型的辨治[D].黑龙江中医药大学，2017.

[5]杨岚. 补气温阳法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的临床研究[D].湖北中医药大学，2017.

[6]罗志成，吴国振，袁星.慢性阻塞性肺疾病治疗药物研究进展[J].药学实践杂志，2017，35（03）：201-204+242.

[7]叶斌. 慢性阻塞性肺病患者肋间外肌线粒体相关功能的临床研究[D].西南医科大学，2017.

[8]刘静. 补益肺肾法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期肺肾气虚型的临床观察[D].辽宁中医药大学，2017.

[9]张鹏. 额面P波电轴与慢性阻塞性肺疾病相关性研究[D].新疆医科大学，2017.

[10]邹莹，李少杰，黄兰花.慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原菌的研究进展[J].广东医学，2017，38（04）：634 -636+640.

[11]高燕鲁，俞晓滢，满鑫.稳定期慢性阻塞性肺疾病药物治疗进展[J].山东医药，2016，56（41）：110-113.