中西药联合应用评价实践探索

刘军刚　李喜香　刘效栓　张民　肖正国

摘要：目的 分析中西藥联合应用处方合理性，探讨中西药联合应用评价中的问题。方法 随机抽取甘肃省中医院（以下简称“本院”）每月门诊中西药联合应用处方共12期，依照相关法规制定中西药联合应用评价制度进行点评并统计汇总。结果 本研究共抽取1900张中西药联合应用处方，抽样处方占医院同期全部处方（含饮片处方）的8.67%，占同期单纯西药处方加单纯中成药处方总和的20.87%，符合处方点评抽样率的要求；骨科处方占绝大多数，每张骨科处方平均用药品种数和用药金额低于总体平均值。样本中包括1852例患者，男796例，女1056例；中年患者（36～60岁）联合用药最多，占总患者人数49.46%；涉及诊断3990条，中医诊断1908条，西医诊断2082条，骨科病类诊断占50%以上；未辨证用药、用法用量不适宜、未注意药物相互作用是中西药联合应用的主要问题。结论 本院中西药联合应用处方占比小，处方结构与科室规模、患者年龄、疾病诊断相适应，今后要加强对处方辨证施药、用法用量及药物相互作用的评价与干预。

关键词：中西医结合；中西药联用；处方评价

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.04.027

中图分类号：R288 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）04-0122-03

Abstract： Objective To analyze the rationality of the combined application prescriptions of traditional Chinese and Western medicine； To discuss the problems in the evaluation of the combined application of traditional Chinese and Western Medicine. Methods A total of 12 issue monthly outpatient combination application prescriptions of traditional Chinese and Western medicine were randomly selected in Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine （Here in after referred to as “this hospital”）. According to the relevant laws and regulations， evaluation rules of the combined application traditional Chinese and Western medicine was developed， reviewed and statistically summarized. Results Totally 1900 prescriptions were sampled in the study and accounted for 8.67% in all prescriptions （including prescription of traditional Chinese herbal medicine） and accounted for 20.87% of all prescription of pure Western medicine and pure traditional Chinese patent medicine in the same period， which meet the requirements of sampling rate. Prescriptions of department of orthopedics accounted for the majority. The average number of drugs and the average amount of each prescription of department of orthopedics were lower than the overall average. The sample consisted of 1852 patients， 796 males and 1056 females. Middle-aged patients （36-60 years old） of combined medication were up to 49.46% of the total number of patients. 3990 terms of diagnosis were involved， including 1908 terms of traditional Chinese medicine diagnosis and 2082 terms of Western medicine diagnosis. Orthopedics disease diagnosis accounted for more than 50%. The main problems of the combined application of traditional Chinese and Western medicine were the non syndrome differeentiationg use of medicine， inappropriate usage and dosage， and the lack of attention to medicine interactions. Conclusion The combined application prescriptions of traditional Chinese and Western medicine of this hospital account for a small proportion. Prescription structure adapts with the size of the department， patient age and disease diagnosis. In the future， the prescription evaluation and intervention of syndrome differeentiationg application and dosage and medicine interaction should be strengthened.

Keywords： integrated traditional Chinese and Western medicine； combined application of traditional Chinese and Western medicine； prescription evaluation

中西药联合应用合理与否直接关系到临床疗效和患者用药安全。2013-2015年国家药品不良反应年度报告显示，在所有发生不良反应的报告中，存在中西药联用情况占40%以上，且严重报告中涉及中西药联用情况占50%以上[1-3]。因此，加强中西药联合应用处方/医嘱的评价和干预，对促进临床合理用药、保障用药安全有着十分重要的意义。笔者通过对甘肃省中医院（以下简称“本院”）2015年11月-2016年10月中西药联合应用处方评价情况作一统计，分析其现状和存在的问题。

1 资料与方法

数据来自本院医院信息系统处方点评模块，随机抽取2015年11月-2016年10月门诊中西药联合应用处方，每月抽取1次，共12次，同一张处方上既有中成药又有西药者定义为中西药联合应用处方（以下简称“中西药联用处方”）。

根据《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）、《处方管理办法》（卫生部令第53号）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）、《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010〕57号）等法规，参考《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》（卫办医管函〔2012〕1179号），制定本院中西药联合应用评价制度以指导评价。有下列情形者，判定为中西药联用不合理：①有不良药动学相互作用；②有不良药效学相互作用；③有配伍禁忌；④有重复给药现象；⑤未将给药途径相同的中西药分开使用；⑥将不良反应相似的中西药联合使用；⑦其他增加患者用药风险的中西药联用情况。

2 结果

2.1 基本情况

本次共抽得中西药联合应用处方1900张，占医院同期全部处方（含中药饮片处方）8.67%，占同期单纯西药处方加单纯中成药处方总和的20.87%，根据《医院处方点评管理规范（试行）》符合处方点评抽样率的要求，每期点评数据显示中西药联用处方在全部处方或西、中成药处方中并未占绝大部分。详见表1。

2.2 科室分布

本次纳入的1900张中西药联用处方中，骨科占50%以上，其他科室占比基本均衡，这与骨科作为本院国家级重点学（专）科地位和作用有关，但其平均每张处方用药品种数和用药金额低于总体平均值，趋于合理。详见表2。

2.3 涉及患者分布

本次调查1900张处方中，涉及1852例患者，男796例，女1056例。中年患者（36～60岁）联合用药最多（49.46%），其次为老年和青年患者。涉及诊断3990条，其中中医诊断1908条，西医诊断2082条，疾病谱覆盖全院临床所有专科，其中骨科病类超过50%。详见表3。

2.4 通项点评

根据《医院处方点评管理规范（试行）》第十七条、十八条、十九条的不合理处方情形，本次调查的1900张处方中，不规范处方占95.10%，主要涉及中成药处方未注明中医证型（94.89%），其余依次为用药不适宜处方（23.42%），不合理权重来源于用法用量不适宜（20.42%），超常处方占0.16%。详见表4。

2.5 专项点评

依照中西药联用评价制度将上述1900张处方进行评价，结果显示，中西药联用处方不合理使用占2.37%，其中给药途径相同的中西药注射剂未间隔使用>50%，未发现配伍禁忌和其他情形。详见表5。

3 讨论

2017年实施的《中医药法》，将实行中西医并重、促进中西医结合、发展中西医结合教育、培养中西医结合高层次人才、加强中西医结合研究等方面纳入法制轨道，确立了中医药在防病治病中的重要性。但临床上按西医思维使用中成药尤其中药注射剂的案例较常见，这是引起中药不良反应/事件发生的主要原因之一。另外，目前通过中医辨证、西医辨病达到诊断疾病的目的，在药物使用方面将中药与西药简单相加，而未考虑药物之间相互作用，未达到中西药融合使用的期望，造成重复用药、多重用药等风险存在。

本研究中西藥联用处方通项点评和专项评价分别反映了上述情况：无中医证型的处方占94.89%，说明医生未辨证施药；中西药间相互作用问题总体较少，但发现的不合理问题或用药安全风险很典型，如将有抗菌活性成分的中成药与活菌制剂同时使用而影响疗效；硫糖铝混悬凝胶等延缓药物吸收，影响生物利用度的药物与其他药物同时使用未间隔2 h而降低药效；苦碟子注射液与依替米星注射液分别配制后经同一静脉通道依次使用时未“冲管”而产生沉淀等。

本研究采用的中西药联用评价制度涵盖了处方中常见的不合理情形，具有可操作性。但仍有一定的局限性，如不能监测患者的实际服药情况等，只能判断处方中可能存在的用药安全风险；另外，中西药联合应用的循证研究较少，数据库不健全，一些中成药成分未在说明书中标注等，导致无法深入确切评价。

综上，今后中西药联合应用评价需引入风险管理或评价的理念，将可能存在的用药安全风险分层次管理，以保证中西药联用的合理性。药师要加强患者随访工作，促进用药指导，深入临床与医、护、患密切合作，以便在第一时间、第一现场发现潜在或已发生的用药安全问题，使用药评价更符合临床实际工作。从行业层面而言，要建立中西药联用监测数据库，基于临床实践研究中西药联用问题，以促进中西药联合使用有更多的证据可循。

参考文献：

[1] 国家食品药品管理总局.国家药品不良反应监测年度报告（2013）[EB/OL]. [2017-02-20]. http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/99794.html.

[2] 国家食品药品管理总局.国家药品不良反应监测年度报告（2014）[EB/OL]. [2017-02-20].http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/124407.html.

[3] 国家食品药品管理总局.国家药品不良反应监测年度报告（2015）[EB/OL]. [2017-02-20].http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0844/158940.html.

（收稿日期：2017-03-09）

（修回日期：2017-04-19；编辑：梅智胜）