2型糖尿病合并急性脑梗死患者动态血糖变化及其与预后的关系

张敏峰

(上海市普陀区人民医院 内分泌科, 上海, 200060)

糖尿病患者比血糖正常者发生脑卒中事件的概率高2～3倍[1]。急性脑梗死(ACI)本身也会造成应激性高血糖。高血糖状态可提高心血管并发症及免疫抑制综合征发生率，在改变大脑灌注及二次脑损伤炎症反应中发挥重要作用[2]。糖尿病是急性脑梗死的独立危险因素，且糖尿病并脑梗死的患者病情多较重，而血糖控制水平、血糖波动情况也对脑血管疾病有着重要影响[3]。本研究探讨2型糖尿病合并ACI患者血糖水平与预后的关系，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取本院2013年5月—2017年5月收治的2型糖尿病合并ACI患者122例。入选标准: 符合全国第4届脑血管病会议诊断标准[4]; 符合美国2010年糖尿病协会诊断标准[5]; 所有患者发病时间均低于4.5 h, 伴有严重的脑功能损害; 排除颅内出血者。其中男67例，女55例; 年龄52～79岁，平均(59.1±3.5)岁; 神经功能缺损评分(NIHSS) 4～25分，平均(13.7±8.8)分; 空腹血糖(FPG)>7.0 mmol/L, 餐后2 h血糖(2 h PBG)>11.1 mmol/L。

1.2　方法

所有患者均接受静脉溶栓治疗，溶栓使用注射用阿替普酶冻干粉，用量按照0.9 mg/kg计算，先用总剂量的10%外周静脉注射, 1 min后用输液泵持续静脉滴注剩余药量，用250 mL等渗盐水稀释滴注60 min。最大剂量90 mg。溶栓后24 h内禁用阿司匹林、氯吡格雷等药物。

1.3　观察指标

入院第2天清晨抽空腹静脉血测量FPG。患者入院后给予血糖监测，每天测量4次以上的指血血糖。连续监测72 h后进行数据分析，获得血糖动态变化信息: 血糖平均水平(MBG)<6.6 mmol/L为正常，血糖平均波动幅度(MAGE)、最大血糖波动幅度(LAGE)、血糖波动频数[7]。观察溶栓后脑出血转化情况、溶栓后90 d改良Rankin量表(mRS)功能恢复评分。

1.4　预后判断

1.4.1溶栓后90 d mRS评分[8]: 患者短期预后评价方法为溶栓后90 d进行mRS评价, 0分为完全无症状; 1分为有症状，但无明显功能障碍; 2分为轻度残疾; 3分为中度残疾; 4分为重度残疾; 5分无严重残疾; 6分为死亡。0～1分为预后良好, 2～6分为预后不良。

1.4.2NIHSS评分分级: ① 1～<4分: 轻度卒中/小卒中; ② 4～<15分: 中度卒中; ③ 15～<20分: 中、重度卒中; ④ 20～42分: 重度卒中。

1.4.3预后评估: 根据预后情况将患者分为预后良好组与预后不良组，对比2组患者MBG、血糖标准差(SDBG)、LAGE、MAGE、血糖波动频数的差异。同时对比不同NIHSS评分患者MBG、SDBG、LAGE、MAGE、血糖波动频数差异。

1.5　统计学方法

2　结　果

经随访观察, 122例2型糖尿病合并ACI患者预后良好76例，预后不良46例。预后不良组患者MBG、SDBG、LAGE、MAGE均显著高于预后良好组(P<0.01); 2组血糖波动频数比较无显著差异(P>0.05)。见表1。患者MBG、SDBG、LAGE、MAGE均随着脑卒中病情严重程度的增加而显著增高(P<0.05)。见表2。经线性相关分析显示, mRS评分与MBG、SDBG、LAGE、MAGE呈显著正相关(P<0.05)。见表3。

表1　不同预后患者血糖指标比较

与预后不良比较, **P<0.01。

表2　不同NIHSS分级患者血糖指标比较

与轻度卒中比较, **P<0.01; 与中度卒中比较, ##P<0.01; 与中、重度卒中比较, △△P<0.01。

表3　mRS评分与血糖指标的相关性分析

3　讨　论

糖尿病是以糖代谢紊乱为主的疾病，近年来发病率不断上升。长期高血糖水平可对人体的血管及神经等多脏器及器官造成破坏[9]。微循环障碍是糖尿病的重要并发症之一，脑部微循环障碍可导致脑组织缺血、坏死、动脉粥样硬化斑块稳定性变差、斑块破溃，若斑块游走于血管狭窄部位，则可继发脑梗死[10]。

正常人群的机体血糖有一定的波动，在清晨时因升糖激素作用，肝糖原输出后血糖出现第一次高峰, 三餐进食后则表现为血糖高峰，夜间因胃肠道排空血糖水平进入低谷。正常人在胰岛、神经调控下，血糖波动频率较低，幅度较小。动态血糖监测系统(CGMS)可通过葡萄糖感应器对患者的皮下组织间液葡萄糖浓度连续的监测，较为准确地了解患者血糖细微变化，并且能够发现经传统方法难以监测到的高血糖、低血糖现象[11], 但无法显著区分主要血糖波动、次要血糖波动的差异。MAGE是动态血糖监测参数中最具代表性、最全面的指标，被公认为反映血糖波动的金标准。LAGE代表1 d内最大血糖值与最小血糖值差值，但在反映全部血糖监测信息方面不够全面。MBG可真实反映所有血糖值的平均水平，但在反映血糖波动能力方面较差。结果显示，预后不良组患者MBG、SDBG、LAGE、MAGE均显著高于预后良好组(P<0.01)。表明2型糖尿病血糖控制较差、血糖水平较高者，其预后也较差，同时血糖波动幅度较大者预后较差。

NIHSS评分可对缺血性脑卒中患者的意识水平、视觉、感觉、运动及小脑功能缺损程度进行全面的、综合性的评价，广泛应用于ACI患者病情变化、预后的评价。本研究中，根据NIHSS评分对脑卒中病情进行分级，并对比不同病情患者患者MBG、SDBG、LAGE、MAGE、血糖波动频数的差异，结果显示，MBG、SDBG、LAGE、MAGE均随着脑卒中病情严重程度的增加而显著增高(P<0.05)。说明血糖水平较高、血糖波动较大患者的神经功能损伤也随之加重，2型糖尿病合并ACI患者的血糖控制情况直接影响患者神经功能。

机体血糖波动较大，而增高的血糖能够通过线粒体的非酶糖基化导致内皮细胞功能受损，严重损害血管状况。血管内皮细胞功能受损，可导致活性氧生成增加以及线粒体功能障碍，不利于血管重塑。同时，糖尿病患者血小板凝聚功能增强，进而导致凝血机制异常，因此，溶栓治疗时机即使在时间窗以内，也常常难以改变再通率，患者出血转化率较高。本研究中，在患者预后mRS评分与血糖水平及血糖波动情况相关性的研究中发现，mRS评分与MBG、SDBG、LAGE、MAGE呈显著正相关(P<0.05)。也就是说，血糖水平越高、血糖波动越大，患者预后mRS评分越高，患者预后越差。原因可能与下列因素有关: ① 较高的血糖水平将导致渗透性利尿、脱水，导致血液黏稠度增高，进一步扩大急性脑梗死的梗死灶面积; ② 血糖越高，脑缺血情况越重，脑组织对糖的有氧代谢明显减弱，无氧酵解增加，乳酸生成增多，局部脑组织受损; ③脑梗死以及更死后脑水肿将直接或间接导致下丘脑-垂体-靶腺功能的损伤，同时急性脑梗死后的急性颅内压增高将导致机体应激反应的增高，进一步导致血糖升高，从而形成恶性循环，加重脑梗死患者的临床症状体征，对患者预后产生严重不良影响[12-13]。

综上所述, T2DM合并ACI患者血糖水平越高、波动幅度越大，患者神经功能受损就越重，血糖控制不良将严重影响患者的神经功能及预后，严重影响患者的生存质量。