德国长期护理保险经验对我国的启示

文／秦建国

依靠与时俱进的制度设计，德国长期护理保险制度实现了保障全覆盖、护理高质量、可持续发展等目标。对于面临快速老龄化、传统的家庭护理模式难以为继、长期护理需求日益增强的中国而言，德国长期护理保险的成功经验颇具借鉴价值。

20世纪后半叶，随着老龄化人口的快速增长、女性劳动参与率不断提升以及家庭照护功能的弱化，德国长期护理风险逐渐上升为国家层面的社会风险：一方面是家庭护理难以为继；另一方面是已提供长期护理服务的州与地方政府面临巨大的财政压力。对此，1994年德国颁布了《长期护理保险法案》。经过20多年的发展，德国构建了一整套财务运作可持续的，能有效降低州与地方政府和个人家庭沉重财务负担的，全覆盖、多层次的长期护理保险体系。德国长期护理保险有效地减轻了居民的护理压力，提高了护理对象的生活质量、促进了经济发展与社会稳定，成为世界各国解决老年问题的可参照范例。

德国长期护理保险的经验

立法先行，与时俱进。20世纪70年代初，德国开启了改革长期护理政策的讨论。历经20年的激烈讨论，联邦政府将长期护理明确为社会的责任，最终采纳了在社会保险的范围内筹集资金、在疾病保险之下设立独立的护理保险的方案，出台了《长期护理保险法案》，并于1995年1月1日实施，4月1日起提供与家庭护理有关的保险给付和服务，1996年7月1日起提供与住院护理有关的保险给付和服务。

德国的长期护理保险是强制性社会保险。在护理保险方式选择方面认可法定自愿保险和私人保险两种方式。实行“护理保险跟随医疗保险”原则，所有参加法定医疗保险者自动加入社会护理保险，所有参加私人医疗保险者则自动参加私人护理保险。法定护理保险采用现收现付制，保险资金由国家、雇主和雇员共同承担。长期护理服务未设置年龄限制，各年龄段的居民都可接受长期护理服务。

为了更好地适应经济、社会发展，应对国民对老年护理的需求，德国持续调整长期护理保险相关法律。2008年5月出台《长期护理保险结构改革法》，对长期护理保险制度进行了重大改革：优先发展居家护理或区域护理服务，努力提高长期护理服务的给付水平和运行效率，促使护理机构和护理服务项目更加透明，更具有可比性，使护理保险更加适应社会需求。

2012年德国出台了旨在对护理内容进行调整、进一步强化护理的《护理新调整法》。此法自2012年10月起部分生效，其核心是：为患有老年痴呆病的老人提供更好的居家护理服务；促进对在老年公寓合住老人的护理服务；提高家属的在家护理补贴。

2014年出台《护理加强法Ⅰ》和《护理加强法Ⅱ》两份法案，随后两年，两部法律先后生效。新法案扩充长期护理需求的内涵，改善护理保险护理项目，使护理项目更多面向需要护理的老人；细化了护理等级，由3个增加至5个；提高了缴费比率，构建了长期护理储备金制度，增强了制度的财务可持续性；在提高缴费率的同时提高待遇，从2015年起各护理等级的现金给付和服务给付额全线提高4%。同时，进一步支持居家护理，提高对家属、邻居等非正式护理者的支持力度。

以人为本，循序渐进，多元化发展。

《长期护理保险法》基于保障护理需求人尊严的考虑，把“预防先于看护”和“居家护理先于设施护理”设置为基本原则。“预防先于看护”是一种积极护理，要求保险机构尽量预防优先，减少护理需求的产生。而一旦需要护理时，“居家护理先于设施护理”，优先在护理需求人的居所内进行护理，让他们继续生活在熟悉的环境中，减少孤独感。只有在居所内无法实施护理时，才能选择将护理需求人送到相关护理机构。

相关法律肯定非正式家庭护理方式，并给予相关政策支持，以鼓励家庭成员积极主动提供家庭护理服务。事实上，家庭偏好的给付方式最受居民欢迎，居家护理领取现金成为大多数受益者的首选。德国还引入市场竞争和合同管理，平等开放护理市场给营利组织和非营利组织，保障了长期护理服务的有效供给。同时，不断加大对护理机构的监督力度，保障护理供给市场的良性竞争、合理扩展，确保获益者有更大的选择自由。

德国长期护理保险的服务模式、内容、给付都充分利用国家、家庭、社会组织和市场等的作用，构成一个多元化的福利系统。服务模式分为机构护理、专业的居家护理和非正式的家庭护理等3种方式。护理保险待遇分为护理服务和现金或实物给付，需求者可自由选择。服务分为居家护理、半机构护理、机构全托护理。给付方式主要有现金给付、实物给付、现金与实物相结合的混合方式。多元化的长期护理保险体系能互相合作、优势互补，有效提高长期照护服务的质量。

资金筹集能力是长期护理保险制度可持续发展的关键。德国护理保险资金实行多元化筹集方式，由国家、雇主和雇员共同承担，政府承担1/3以上，其余部分由雇主和雇员各负担一半。法案实施开始到1996年6月，保险费率为1%，企业与个人负担较小，从1996年7月起费率上升为1.7%，连带参保人（无收入配偶）无需缴纳长期护理保险费用。法案实施初期，为了减少雇主的阻力，政府通过立法取消了一个强制性的雇员带薪假期（成本约为雇主所承担的长期护理保费75%）。

不过，伴随着长期护理人口数量的增加与不断提升的给付水平的需求，保险财务赤字压力不断增大。对此，德国政府2005年首次提升缴费率，把无子女投保者的缴费率提高0.25%，增加为1.95%。2008年第二次提高保险缴费率，一般费率从1.7%提高到1.95%，无子女投保者上升为2.2%。2014年决定分两阶段共计提高0.5%：2015年缴费率提高0.3%，其中有子女者上升为2.35%、年满23周岁且无子女者上升为2.6%；2017年再提高0.2%，提高到2.55%。

科学管理，严格监控。德国在医疗保险机构中设置独立的、非营利法人组织——长期护理保险基金会。长期护理保险基金会设有专门的部门负责保险费收缴、对长期护理服务的需求者进行资格审查及评估、代表被保险人同长期护理服务提供方进行谈判、保险金给付等事务。同时，德国还建立了一个由各级政府、长期护理保险基金会、护理服务提供方的代表组成的联邦咨询委员会，该委员会的主要任务是对长期护理保险体系的实施进行调查评估并向联邦政府提供政策建议。

德国对护理资格的认定十分严格。为实现整个评估过程的标准化和公正透明，全国使用统一的护理资格审查和评级标准。长期护理保险基金会下辖的医疗审查委员负责对参保人饮食、卫生、行动能力、家务自理能力等4个方面进行资格审查，通过资格审查的申请者，医疗审查委员将进一步对被保人所需护理级别进行评估，并公平合理地确定受益人的护理级别，级别划分取决于护理所需的时间和频率。评定工作人员由医疗审查委员会聘请的医生与护士组成，被认定需要护理服务后，还会定期再次认定，再次认定的时间长短依照年龄而不同。

德国还有完善的服务质量保证机制。德国2002年生效的护理质量保证和消费者保护的法律，要求护理机构必须执行持续改进的高质量保障措施，遵守合同中政府制定的标准。2008年的《长期护理保险结构改革法》要求加强外部监管，从2010年开始，每年至少进行一次服务质量抽查，且抽查结果要以普通公众能够看懂的方式发布。为确保向参保人提供高质量的服务，法律规定长期护理保险基金会必须对服务提供者进行培训，避免仅获得非专业的照护服务。

德国长期护理保险的经验启示

经过20多年的运行，依靠与时俱进的制度设计，德国长期护理保险制度实现了保障全覆盖、护理高质量、可持续发展等目标。对于正面临快速老龄化、传统的家庭护理模式难以为继、长期护理日益增强的中国而言，德国长期护理保险的成功经验颇具借鉴价值。

做好顶层设计，构建适应我国国情的长期护理保险模式。我国长期护理保险模式可选择以社会护理保险为主，以商业保险、社会救助、社会福利等为补充的多层次护理保障体系。构建广覆盖、多层次、自主选择的能基本满足社会公民多样化需求的长期护理保险模式。

试点推行社会护理保险的地区可借鉴“护理保险跟随医疗保险”的原则，覆盖基本医疗保险参保人群。目前，为了减轻参保人负担，提高参加长期护理保险的积极性，在保险资金筹集时可在整合高龄津贴、残疾补助等基础上，加上从养老、医疗以及工伤保险中划拨的相应比例资金，共同形成来源相对稳定护理保险资金。因为长期护理保险部分项目与工伤保险、残疾保障有重叠，长期护理保险分担了部分医疗保险职能，化解了部分养老压力。

完善长期护理保险立法。目前，我国护理服务主要以社会福利为主，长期护理保险制度建设尚处空白。结合德国立法先行的经验，我国可立即启动护理保险的立法工作。法律制定的过程能有效地普及长期护理保险理念，让老百姓了解并接受长期护理保险，并且法律的强制性能有效地促使长期护理保险制度的推行。通过立法，将长期护理保险设置为独立险种、独立筹资，确保长期护理保险财务上的可持续性。通过立法，明确长期护理保险的执行机构、参保对象、给付对象、给付内容以及级别认定的标准，选择适应我国国情的护理种类和护理方式，以充分满足人民群众的基本护理需求。

坚持多元化发展策略。一是充分动员社会各方力量，共同解决长期护理难题。我国经济总体发展水平不高，地区、城乡之间的经济水平不平衡，护理设施不完善，充分调动社会各方面的力量有助于缓解老年人长期护理难题。深受传统孝文化的影响，我国社区、居家养老迅速发展，开展长期护理保险首先要充分重视家庭的积极作用。政府在促进长期护理保险事业发展上有着不可推卸的责任，对此，要继续加大直接财政支持力度，积极探索鼓励企业为员工购买长期护理保险、个人购买长期护理保险的财税政策，鼓励商业保险机构开展商业长期护理保险，以满足居民多层次、多样化的长期护理保障需求；鼓励非盈利组织、志愿者参与护理保险，为居民提供多层次的护理服务，并有效减轻政府财政压力，它们是长期护理保险事业的重要补充。

二是建立多元化、高质量的护理服务体系。政府财政加强对医养结合护理工作的支持，鼓励社会资本、社会力量参与医养结合护理设施建设，举办专业化的护理服务机构。提倡社区养老、机构养老、居家养老等多元养老和护理模式，重点发展符合我国国情的非正式的家庭护理服务，制定鼓励家庭成员主动承担照护责任的优惠政策，形成多元化的护理服务配套体系。加强护理能力建设，加强专业照护人员与养老护理员的培养与培训，努力提高兼职、家庭护理服务人员的护理知识和技能。