医院如何应对制度整合过渡期

文／杨红兰　 朱莉　 单年龄

按照国务院《关于城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求，2017年云南省人民政府出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，要求全省各地将城镇居民医保制度和新型农村合作医疗统一整合为城乡居民医疗保险制度，各地工作随之陆续开展。在这一年的制度整合过渡期，笔者所在的云南省开远市解放军五十九医院在实践工作中发现了诸多问题，医院为此采取了加快人才培养、提高沟通协调能力、加强政策宣传培训等举措，大大方便了参保患者，真正实现了医、保、患满意。

整合过渡期问题频现

政策交替产生混淆 。解放军五十九医院地处滇南地区，是当地唯一一所三级甲等部队医院，承担着红河州13个县市城镇居民医保参保人员和新农合参合人员的就医诊疗任务和医疗费用即时结报工作。城乡居民医保整合前，城镇居民医保政策相对统一，但新农合政策实行县级统筹管理，13个县市有13种政策，一项事务多种规定的现象在医院常常发生。2017年正值医保新老政策交替，虽然整合两项医保制度的文件已下发，而且州内也已实现了政策统一，但实行县级统筹管理的新农合统一起来有一定难度，个别县市还要结合当地实际进行政策调整甚至出现当期还无法实行的情况。因此在城乡居民医保整合过渡期，医生在执行医保政策时经常混淆，有时还出现张冠李戴的情况，导致参保人不能较好地享受医保待遇而引发投诉，从而大大增加了医院管理难度。

信息系统不能结算。在城乡居民医保制度整合之前，由于城镇居民医保和新农合分别执行不同的药品目录、诊疗目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围，因此医院针对这两种医保制度设置了不同的结算系统。而且，城镇居民医保、新农合结算系统分别是由不同的信息技术公司进行维护，因为统一城乡医保制度需要统一信息系统，因此其间常常因系统升级改造、升级后结算系统报错等情况导致参保患者需要先自费再回去报销，引发很多患者不满意，甚至还有个别新农合患者因家庭贫困而无法垫付医疗费导致拖欠医院费用和不结账现象，这不仅给医院窗口增加很大工作量，也对医生诊疗和医院管理产生了负面效应，医院压力很大。

政策宣传不到位。医院地处云南边疆，是少数民族聚居的地区，新农合参合人员文化水平偏低，在语言沟通方面也存在阻碍，可新的城乡居民医保政策宣传恰恰需要大量的咨询解释工作，宣传稍不到位就会引发参保患者的不满意。同时，新政出台，医保管理部门也是“摸着石头过河”，实施过程中出现了不少新问题，所以在工作中也经常作出调整，有时医院医保办宣传不及时或者医生下班、休假等等导致医保政策没有实时更新，医生在诊疗过程中偶有政策不清、执行不力，出现参保患者需先自费再回去报销的现象，来回奔波也导致部分参保人员不满意。

提高就医满意度是核心

培养医保专职管理人才。在城乡医保制度整合的关键时期，为提高医院医保管理质量，医保办人才队伍建设至关重要。医院首先从院内挑选出几名责任心强的科室骨干，又对外招聘了几名医院管理专职人员，医保办从原来只有1名工作人员增加到了8名工作人员，每个岗位职责分工明确，城乡医保、工伤、审核、数据统计、政策咨询都由专人负责。医保办还不定期外派人员出去参加全国、省、州内组织的医保政策培训班，每半年进行岗位轮换学习，使所有人员都能熟悉每个岗位的工作职能。医保办充实力量，不定期在院内进行医保政策宣讲，为医保新政策的顺利平稳实施打下了良好的基础。

做好对内、对外沟通协调。一般来说，医生忙于临床工作，大多持有“重业务轻医保政策”的观念，医保办管理难度很大，尤其是城乡医保制度整合过渡期，还会出现医生混淆新老政策的情况。因此，医保办对内经常主动到医院挂号室、收费室、专科门诊进行沟通，收集问题，汇总讨论后寻求解决办法。对外医院加强与医保中心沟通联系，常咨询、常走动，收集医保中心对医院管理的意见建议，出现问题也及时反馈请求指导。

加强医保政策宣传培训工作。学懂政策是执行政策的重要前提，医院首先教育全院人员充分认识落实医保政策的重要意义和违反政策规定的不良后果，强化学习和执行政策的自觉性。医保办工作人员在熟悉自身业务和工作流程的同时，加快学习了解城乡居民医保政策，为传达新政策做好功课。首先，在医院门诊大厅的电子大屏幕上对医保政策进行滚动播放，并制作医保政策的宣传手册、宣传单、宣传海报，放置在医院醒目位置，方便参保人员随时拿取。其次，门诊挂号室设立医保政策咨询服务台，每天安排医保宣传员进行流动式服务，耐心提供咨询和指导，及时解决患者提出的问题。再次，医保办制定年培训计划下发到临床各科室，每季度进行一次院内授课，督促科室记录培训情况并进行通报。每周还要结合培训内容下科室进行专题提问及指导，加深医生对医保新政的印象，对临床工作出现的医保问题进行现场咨询指导。

关注细节提高服务质量。医保办人员不定期跟踪参保人就诊流程，在就诊环节上提供优质的医保服务，如参保人在挂号时下发就诊流程、办理入院的流程、住院需提供资料，在收费窗口张贴入院流程等等。科室设置医保宣传资料柜，摆放医保政策、出院办理流程、医保病人注意事项等资料，从而将医保服务伴随在参保人员就诊的全过程，让患者满意。

完善医保系统信息化建设。当下，信息化建设对各行各业的发展都起着至关重要的作用，医院医保信息系统建设也不例外。但随着城乡居民医保制度的统一，原有的信息系统已经无法满足现在的需求，提升完善医保信息系统迫在眉睫。因此，医院网络中心与医保管理部门沟通，将医保政策嵌入医保信息管理系统。例如，将新政策尽可能做到系统提示，如米非司酮限生育保险病人使用，医保病人开药量急性疾病不超过3天量、慢性疾病不超过7天量等等，以此起到提醒医生的作用，为医生的诊疗工作提供方便。

制订医保管理考评细则。为了保证城乡居民医保制度整合顺利实施，在医保中心下发政策文件后，医院充分学习并领会政策要点精神，以此制定了《医院医保管理工作考核实施细则》，以强意识、建机制、全制度、严考核为重要抓手，采取行之有效的措施，围绕医保管理工作中的突出问题和关键环节进行集中治理。通过建立奖惩制度来规范医务人员的医疗行为，调动医务人员的积极性，考核细则对医疗服务管理、医保知识宣传学习、医保数据管理、责任管理等均作了明确规定，要求医保专管员每周二必须到科室进行专题查房并对最新医保政策进行宣讲和指导。通过每周、每月不定期下科进行查房指导，发现问题及时提出整改，考核与科室或当事人奖金挂钩，不仅有效提高了临床一线医护人员的医保政策认知水平，也强化了医院以病人为中心、主动为病人提供服务的意识，提高了医院就医服务质量。

实践证明，在城乡医保制度整合过渡期，医院上下重视，在坚持加强人才培养、提高对内外的沟通协调能力、加强政策宣传培训、完善医院医保信息化建设、制定医保考评细则等方面提出新措施后，医院医保做到零投诉，每月医保患者调查满意率逐渐上升，满意度达到95%以上，医院当年还被评为医保管理先进单位，保证了城乡居民医保制度的平稳落地实施。