不同血液透析方式对终末期糖尿病患者微炎症状态、胰岛素抵抗和β2微球蛋白水平的影响及意义

何扬彪

(金华市中医医院 肾病风湿免疫科，浙江 金华 321000)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是指由糖尿病(diabetes mellitus，DM)本身引起的肾脏损伤，临床特征为蛋白尿、渐进性肾功能损害、高血压、水肿等，若不及时治疗，最终可发展为肾衰竭[1-2]。近年来，维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)在DN患者中的应用逐渐增加，而随着患者生存时间的延长，多种慢性并发症的表现逐渐突出，其中，心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)成为长期透析患者的主要并发症和致死原因[3]。研究显示，胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)、微炎症状态作为CVD的危险因素，与DN患者血液净化的效果密切相关[4]。鉴于此，本研究对比研究了高通量血液透析(high-flux hemodialysis，HFHD)和低通量血液透析(low-flux hemodialysis，LFHD)对DN患者微炎症状态、IR和β2微球蛋白(β2-MG)水平的影响及安全性，旨在为临床治疗提供参考。

1　资料和方法

1.1一般资料选择2014年1月—2016年12月在我院就诊的DN患者60例，纳入标准：(1)均为2型DM，符合WHO制定的DM诊断和分型标准；(2)病因为DN所致终末期肾衰，肾小球滤过率(GFR)低于15mL/min，需行MHD治疗；排除标准：(1)合并急性心血管事件、急性感染、恶性肿瘤等疾病或除DN以外的其他肾脏疾病；(2)近期有输血、激素、免疫抑制剂或抗炎类药物治疗史；(3)试验期间原有疾病加重或患新病。根据治疗方法不同将本组患者分为HFHD组和LFHD组，每组30例。其中，HFHD组男19例，女11例；年龄47～75岁，平均59.32±10.57岁；病程9～22年，平均16.84±3.19年。LFHD组中男17例，女13例；年龄46～78岁，平均60.08±10.63岁；病程9～21年，平均16.79±3.22年。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法血液透析均采用反渗水和碳酸氢盐透析液，流量为500 mL/min，每周透析3次，每次4 h；采用动静脉内瘘建立血管通路，治疗时血流量200～250 mL/min，肝素或分子肝素抗凝。HFHD组选用高通量聚砜膜透析器(德国费森尤斯公司生产)，膜面积1.3 m2，超滤系数40 mL·h-1·mmHg-1·m-2；LFHD组选用低通量聚砜膜透析器，膜面积1.3 m2，超滤系数5.5 mL·h-1·mmHg-1·m-2。两组患者均常规补充铁剂、叶酸、碳酸钙补充剂、皮下注射促红细胞生成素(EPO)纠正贫血等治疗，血压偏高者予以ACEI/ARB类和(或)CCB类药物控制血压，血糖升高者口服降糖药或皮下注射胰岛素。

1.3观察指标分别于首次透析前、透析3个月后抽取患者的外周静脉血，常规离心，分离血清，置于-20℃冰箱保存，待检。(1)炎症指标：超敏C反应蛋白(hs-CRP)采用免疫散射比浊法检测，白细胞介素6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)采用双抗夹心ELISA法测定；(2)IR：采用全自动生化分析仪检测空腹血糖(FPG)，放射免疫分析法测定空腹胰岛素(FINS)，应用稳态模型(Homa)评估IR指数(HOMA-IR)，HOMA-IR=FPG×FINS/22.5；(3)β2-MG：采用胶乳增强免疫透射比浊法测定；(4)统计并发症及不良反应情况。

1.4统计学分析采用SPSS 21.0软件进行数据统计，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1透析前后患者微炎症状态、IR及β2-MG水平比较透析后，HFHD组hs-CRP、IL-6、TNF-α、HOMA-IR和β2-MG水平均较透析前明显下降，且各指标显著低于LFHD组；差异均有统计学意义(P<0.05)；LFHD组各项指标在透析后无明显改变，与透析前比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组透析前后微炎症状态、IR及β2-MG水平比较±s)

注：与透析前比较，△P<0.05；与LFHD组同期比较，*P<0.05。

2.2并发症及不良反应情况透析期间，患者出现低血压、顽固性高血压、失衡综合征、出血、酮尿症重度、皮肤瘙痒等不良反应；HFHD组不良反应总发生率26.67%，显著低于LFHD组(56.67%)，差异有统计学意义(χ2=5.554，P<0.05)。

3　讨论

DN是DM最重要和最常见的并发症之一，随着我国老龄化程度的加深以及人们饮食习惯的改变，DM的发病率不断增加，DN亦呈增长趋势，已成为仅次于肾小球肾炎的第二大诱发终末期肾病的疾病原因[5]。研究发现，DN患者普遍存在IR和微炎症状态[6]。IR可促进脂肪细胞产生和释放游离脂肪酸(FFAs)增多，前者可通过产生大量的细胞因子如IL-6、TNF-α等，促进血管硬化；而FFAs可诱导血管舒缩的急性改变，导致内皮损伤；此外，IR可导致脂质异常改变，引起血管炎性改变。微炎症状态可增加DN患者发生CVD并发症的几率，因为微炎症时血浆蛋白组成发生变化、血管内皮和脂蛋白结构和功能的变化以及由此引起的血小板、中性粒细胞、单核细胞表面配位体的改变，共同促进血管内皮细胞的损伤[7]。已有研究证实，微炎症状态、IR是造成DN病情恶化和CVD等并发症发生的重要影响因素[8]。因此，逆转IR和清除炎症因子对于DN的临床治疗具有重要的价值。

目前，血液透析在DN患者的应用逐渐增加，主要利用半透膜的原理，清除体内毒素和过多水分，补充体内需要物质，纠正电解质和酸解平衡紊乱，其中主要包括LFHD和HFHD两种模式。LFHD主要清除小分子毒素，不能有效清除IL-6、TNF-α、β2-MG等中、大分子毒素[9]。本研究结果显示，LFHD组各项指标在透析后无明显改变(P>0.05)，反而有上升趋势，考虑可能是在透析过程中由于血液动力学改变、压力和机械因素，激活了氧化应激反应，促发炎性反应所致。HFHD是利用高通量血液滤器的大孔径透析膜和较高的超滤系数，依靠弥散、对流和吸附的方式清除溶质，其中弥散作用主要清除小分子毒素，对流作用可清除低分子蛋白，可通过对流和吸附作用清除炎症介质，增加中、大分子清除率；此外，高通量透析器具有良好的生物相容性，可减少透析患者的补体激活及炎性反应，更好地提高HFHD的安全性，减少不良反应的发生[10]。

本研究结果表明，透析后，HFHD组hs-CRP、IL-6、TNF-α、HOMA-IR和β2-MG水平均较显著低于LFHD组；而透析期间，HFHD组不良反应总发生率显著低于LFHD组。可见，与LFHD相比，HFHD在改善DN患者微炎症和IR状态、提高肾功能、减少透析并发症等方面更具优势。但由于本研究样本量较少，且观察时间较短，HFHD能否长期持续改善DN患者的IR、微炎症状态，仍需大样本、长程的研究证实。