同伴教育对肿瘤PICC带管患者自我管理能力和并发症的影响

吕新娟，胡歆蕾

(杭州师范大学附属医院 PICC门诊，浙江 杭州 310015)

经外周植入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)具有保护外周静脉，避免药物外渗、简单安全、留置时间长等优点，在临床上应用越来越广泛[1- 2]。恶性肿瘤患者化学治疗前经常需置入PICC管，PICC置管后化疗间歇期患者常带管出院，此期如患者护理知识缺乏、自我管理能力欠缺、管道维护不当，则极易出现敷贴松脱、导管滑出、穿刺点出血、感染、堵塞等安全问题[3]。同伴教育是指在具有相似背景、相似经历和相似年龄的伙伴间共同分享信息、知识和观念，相互传递思想、情感，以唤起感情上的共鸣，能弥补专业医疗机构对患者健康指导中的不足，提高患者社会心理适应性，改善生活质量及自我管理行为[4-5]。近年来国内外一些学者开始尝试将同伴教育用于慢性疾病(糖尿病、哮喘等)的自我管理教育中，并取得了较好的效果[5-6]。本研究将同伴教育应用于肿瘤PICC带管患者中，以期提高患者的PICC自我管理管理能力，降低导管相关并发症。

1　对象与方法

1.1一般资料采用便利抽样选取2016年3月—9月在我院肿瘤科住院的肿瘤化疗患者90例，均首次行B超引导结合改良塞丁格技术PICC置管，年龄大于14周岁，正常口头交流无障碍患者；排除预计置管时间小于1个月及聋哑患者。纳入前将研究内容告知患者，根据患者意愿，将患者分为观察组47例和对照组43例；对照组患者间歇期出院时进行常规出院指导，包括讲解出院后PICC的维护、可能发生的并发症、不良事件等，留取科室联系电话，嘱咐患者及家长出现不适或异常及时电话询问并定期回院复查等；观察组在对照组的基础上给予同伴教育。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，导管均使用美国巴德公司生产的4-Fr三向瓣膜导管。

1.2同伴教育

1.2.1选拔同伴教育者通过自荐和推荐的方式选出同伴教育者4名，负责对观察组带管患者的同伴教育活动，选择标准：①带管时间超过3个月，PICC维护依从性高；②病情稳定，为人热情，责任心强，时间充裕；③具备良好的自我管理能力，曾发生过静脉炎、血栓、堵管等并发症经过积极治疗康复者优先选取；④有较强的理解，沟通，表达能力；⑤自愿承担同伴教育者的角色。

1.2.2培训同伴教育者 ①使用刘春丽等[8]编制的肿瘤患者PICC自我管理能力量表对4名认定为同伴教育者的自我管理能力进行问卷调查，找出其在自我管理方面欠缺的部分，然后由护理人员对其进行针对性的培训。②对同伴教育者进行PICC专业知识的培训，包括PICC基本知识、PICC的维护、带管注意事项、常见并发症的临床表现及处理等，培训后经考核合格。③对同伴教育者进行沟通技巧的培训，指导其如何更好地将PICC维护知识和自身经历结合在一起，培训后4名同伴教育者两两一组进行情景模拟训练，每名同伴教育者至少扮演1次教育者和患者，演练结束后进行讨论和总结，护理人员在演练过程中提供专业指导。

1.2.3实施同伴教育活动 ①培训式同伴教育：每两周组织1次同伴教育活动，要求每位患者需参加置管后第1个月内的2次同伴教育活动，同伴教育者可轮流参加，每次活动同伴教育者≥2名。活动中，先由同伴教育者统一为患者介绍PICC相关知识及自我护理经验，重点分享自己PICC维护过程中遇到的困难和体会，然后进行讨论和答疑，对于有争议或不恰当的地方由在场护理人员进行解答。②口口相传式同伴教育：将观察组患者纳入微信群中，由同伴教育者不定期在微信群中推送PICC相关知识，进行PICC知识的宣传，督促和提醒成员按时进行维护；鼓励所有患者在微信群中进行咨询和交流，如患者有疑问时，由同伴教育者进行解答。微信中有4名护理人员，对有争议或同伴教育者回答不准确的地方，护理人员提供给予指导和纠正。

1.3评价指标

1.3.1PICC自我管理能力分别于患者置管后1个月、3个月时，由护理人员使用肿瘤患者PICC自我管理能力量表[7]，对患者进行测评。量表包括7个维度，共35个条目。采用Likert 5级评分，总体得分越高表示PICC自我管理能力越好。量表的Cronbach’sα系数0.904，重测信度系数为0.933。

1.3.2导管相关并发症的发生率统计患者自置管起3个月内导管相关并发症(静脉炎、导管脱出、感染、血栓)，只要发生1项，即判定为发生。

1.4统计学处理采用SPSS19.0进行统计分析；计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者PICC自我管理能力比较置管后1个月、3个月时，观察组患者的自我管理能力各维度及总得分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2并发症发生情况 观察组患者并发症的发生率(6.39%)低于对照组(23.26%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1　患者PICC自我管理能力各维度及总得分比较±s，分)

t1：置管后1个月时，2组比较；t2：置管后3个月时，2组比较。

表2　患者并发症发生率的比较 [n(%)]

3　讨论

朱雁等[8]调查显示，多数PICC置管患者缺乏自我保护导管方面的知识，患者普遍担心自身不能做好置管期间导管的护理及维护， PICC患者院外自我管理水平和导管自我护理技能均有待进一步提高。提高患者自我管理水平能够减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响，并使患者积极治疗自身疾病，促进身体健康的一种行为[9-10]。本研究中，观察组在接受同伴教育1个月及3个月时，PICC患者自我管理各维度评分均高于对照组。分析原因可能是，对照组出院后接受常规的健康教育，教育者主要是医护人员，由于双方的身份和对相关知识掌握、认知差异较大，健康教育过程中往往是说教式的讲解，患者出院后护士更加没有时间随时与患者联系，了解患者的情况和需求，健康知识单向传播缺乏及时反馈，形式又相对单一，影响了健康教育的成效。包满珍等[11]研究结果也证实，PICC患者接受同伴教育后的自我护理能力明显提升，且置管并发症和非计划性拔管的发生率明显降低。本次研究中观察组中引入同伴教育，同伴教育者同样也是肿瘤PICC带管患者，同样的身份使得患者之间更易于沟通和理解对方的需求，避免了医护人员和患者间的沟通障碍，或沟通时间的限制。在医护人员搭建平台上，通过丰富的交流方式(定期活动、微信群)，同伴教育者可以将规范的PICC维护知识结合自己的经验，通过通俗易懂的方式进行分享，患者间可以互相交流、互相学习、互相督促。

文献报道[12]，肿瘤患者化疗间歇期，PICC导管相关并发症的总发生率高达30%～40%左右。钱玉兰等[13]提出，全程系统实施健康教育可改变患者的认知程度，提高患者的自我护理能力，使得患者及时获取正确的指导帮助，提高自我效能，保证导管的护理质量，减少并发症的发生。而PICC的留置期间的导管护理质量管理是一长期的过程，不仅仅指每周一次的导管穿刺处按常规换药和冲管，还包含患者依从性，日常导管的观察，带管日常生活活动和置管肢体运动，导管相关症状监测，并发症的早期识别，并发症的初步处理，情绪控制，导管维护信息获取，医患的沟通交流渠道及交流次数及患者认知技能掌握情况等。本研究结果显示，观察组患者的PICC相关并发症的发生率显著低于对照组。分析原因可能是，观察组患者接受持续的同伴教育，其知识和信念均得到强化，更易正确地掌握PICC维护，在遇到问题时也能够正确、及时获取支持和帮助，能够有效巩固患者的依从性，从而更有效地避免PICC相关并发症的发生。同伴教育实施者均为志愿者，其与患者背景相同、经历相似，具有共同语言，两者聚在一起分享信息、经验，利用其影响力在相互之间传播健康知识、理念，患者从中不仅可以学到PICC的维护知识，而且通过与其他患者的交流可以获得鼓励和信心，从而更好地提高维护PICC导管依从性，提高其PICC自我管理能力。而在本研究中，同伴教育者均能与护理人员紧密联系，责任护士定期督促鼓励同伴教育者的工作，每天负责收集专业意见后并及时给予反馈，并定期与其讨论实施过程中遇到的困难，在同伴教育者意见不统一时医护人员主动进行正确引导，确保信息传递的准确性。

综上所述，开展同伴教育可以提高肿瘤PICC带管患者的自我管理能力，降低PICC相关并发症的发生，值得临床进行推广。需要注意的是，可以多培养一些同伴教育者，每次活动时可轮流参与；同时尽管同伴教育者是同伴教育活动中主要教育者，但护理人员也不能完全置身事外，需要做好主持和监督的任务，才能更好地开展高质量同伴教育活动，真正为患者提供有效的优质服务。