轨道式针外针行腰麻-硬膜外联合麻醉用于剖宫产术后自控硬膜外镇痛的临床效果观察

魏光武　宋米娜　杨声涛

剖宫产麻醉方案的制定需满足安全、可靠，给药方便、起效快和持续时间长，且尽量减少对母婴预后的不良影响。腰麻-硬膜外联合麻醉(combined spinal epidural anesthesia，CSEA)集中了腰麻的起效快及阻滞效果好与硬膜外麻醉的镇痛时间长的优势，成为剖宫产常用麻醉方式，若联合产妇自控硬膜外镇痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)可有效提高术后镇痛[1]。CSEA+PCEA起效快、效果确切及不良反应少，而传统CSEA多采用针内针法进行穿刺[2]。

近年来，麻醉产品与设备不断更新，新型轨道式针外针穿刺也逐渐得到临床应用，但有关传统针内针法与轨道式针外针穿刺的对比研究还鲜有报道[3]。基于此，本研究旨在观察轨道式针外针行CSEA用于剖宫产术后自控硬膜外镇痛的临床效果。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2015年3月至2017年6月武汉市第五医院收治的94例剖宫产产妇，按随机数表法将其分为观察组与对照组，每组47例。观察组中年龄22～33岁，平均年龄(28.65±4.21)岁；体重61～77 kg，平均体重(68.74±3.24)kg；孕周38～41周，平均孕周(39.88±1.02)周；参照美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级标准，Ⅰ级26例、Ⅱ级21例；手术时间28～47 min，平均时间(36.02±6.33)min；采用轨道式针外针行CSEA。对照组中年龄23～34岁，平均年龄(29.27±3.89)岁；体重60～76 kg，平均体重(68.15±3.55)kg；孕周37～41周，平均孕周(39.22±1.00)周；ASA分级，Ⅰ级23例、Ⅱ级24例；手术时间30～50 min，平均时间(38.37±6.20)min；采用传统腰椎联合穿刺针行CSEA。两组基线资料比较差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2　纳入与排除标准

(1)纳入标准：①剖宫产孕妇；②采取CSEA麻醉，术后接受PECA；③无椎管内麻醉禁忌证与PECA禁忌证；④具备基本沟通与理解能力，可完成镇痛、镇静评分的评估；⑤患者签署知情同意书。

(2)排除标准：①有药物过敏史者；②有阿片类药物滥用史者。

1.3　镇痛方法

(1)术前未使用药物，术前持续监测患者心电图(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、血压(blood pressure，BP)以及脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。开放上肢静脉，输注复方乳酸钠溶液6～8 ml/(kg·h)，10 min。取左侧卧位，腰椎L2～3行硬膜外穿刺。观察组应用轨道式针外针(武夷山捷安医疗器械制造公司)行CSEA，对照组应用传统腰椎联合穿刺针行CSEA。

(2)常规硬膜外穿刺成功后，观察组放置硬膜外导管经蛛网膜下腔给药；对照组先蛛网膜下腔给药后放置硬膜外导管。给药方法均为1%罗哌卡因1.8 ml回抽脑脊液稀释至2.5 ml缓慢注入，调控阻滞平面达T6。术后回抽硬膜外导管无血及脑脊液后接PECA泵，泵内配方为0.01%吗啡注射液+0.125%左布比卡因注射液。

(3)两组PECA均采取负荷剂量(5 ml)+持续输注剂量(1 ml)+PCA追加剂量模式(2 ml)，锁定10 min。术毕送入恢复室观察，运动阻滞恢复至0级且无不良反应即可送返病房，继续监测两组ECG、HR、BP及SpO2指标，指导患者疼痛时按压注射泵Bolus功能键自动追加药物以持续镇痛48 h。按压＞10次/h，仍疼痛难忍者可经硬膜外导管追加1 mg吗啡。

1.4　观察指标

(1)镇痛效果视觉模拟量表(visual analogue score，VAS)评分。分别于术后1 h、4 h、12 h、24 h和48 h应用VAS评分评估两组患者的镇痛效果，0～3分为疼痛轻、镇痛良好；3～4分为中度疼痛，镇痛效果基本满意；5分以上为疼痛明显，镇痛效果差[4]。

(2)镇静效果Ramesay镇静评分。分别于术后1 h、4 h、12 h、24 h和48 h应用Ramesay镇静评分评估两组术后镇痛效果，1分为清醒、激动不安；2分为清醒、安静、合作；3分为嗜睡、可听从指令；4分为嗜睡、轻敲眉间反应活跃；5分为入睡、轻敲眉间反应迟钝；6分为深睡、麻醉状态。2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度[5]。

(3)镇痛追加情况。记录两组术后48 h内镇痛泵按压次数与镇痛泵所用药物剂量。

(4)不良反应。记录两组术后恶心、呕吐、头痛、头晕、尿潴留(术后24 h拔尿管后无法自主排尿)、皮肤瘙痒及短暂下肢麻木等不良反应发生情况。

1.5　统计学方法

2　结果

2.1　镇痛效果

两组术后1～12 h内，疼痛VAS评分均呈升高趋势，术后12～48 h，两组疼痛VAS评分均逐渐降低。观察组和对照组术后1～12 h与术后12～48 h疼痛VAS评分比较，差异有统计学意义(F=29.596，F=156.366；P＜0.05)；观察组术后4 h和12 h的疼痛VAS评分低于对照组，两组比较差异有统计学意义(t=3.064，t=2.439；P＜0.05)，见表1。

表1　两组术后不同时刻的疼痛VAS评分比较

表1　两组术后不同时刻的疼痛VAS评分比较

组别　例数　术后1 h　术后4 h　术后12 h　术后24 h　术后48 h　F值　P值观察组　47　1.23±0.65　2.01±0.51　3.49±0.74　1.99±0.77　1.72±0.68　29.596　0.000对照组　47　1.12±0.61　2.32±0.47　3.85±0.69　2.11±0.68　1.85±0.76　156.366　0.000 t值　0.002　3.064　2.439　0.801　0.874 P值　0.998　0.003　0.017　0.425　0.384

表2　两组不良反应发生情况比较[例(%)]

2.2　镇静效果

两组术后1～48 h内，Ramesay镇静评分均未见较大波动。两组不同时刻的Ramesay镇静评分比较均无统计学差异。

2.3　镇痛与不良反应发生情况

(1)观察组镇痛泵按压次数和镇痛泵所用药物剂量分别为(11.35±3.04)次和(65.67±7.98)ml，均低于对照组的(20.08±5.32)次和(82.07±9.05)ml，两组比较差异有统计学意义(t=9.768，t=9.318；P＜0.05)。

(2)两组不良反应均以恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、短暂下肢麻木等为主，恶心、呕吐及皮肤瘙痒者均静脉注射4 mg昂丹司琼获得缓解；尿潴留患者采取调整体位、诱导排尿及按摩等措施进行处理后顺利排尿；短暂下肢麻木患者予以局部按摩处理。观察组术后恶心、皮肤瘙痒发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义(x2=4.029，x2=4.663；P＜0.05)，见表2。

3　讨论

近年来，我国剖宫产率不断升高，有文献报道，目前已达15%～18%[6]。剖宫产手术需在满足腹肌松弛、麻醉快速起效的基础上解除胎儿窘迫状况，CSEA具有腰麻和硬膜外麻醉的双重特点，用药量小、起效快、麻醉阻滞可靠，肌松效应确切，产妇平卧后即可开始消毒和手术，这是本研究中剖宫产手术患者选择CSEA的基础。

剖宫产与阴道分娩相比，会造成手术创伤，患者下腹部有较长切口，故术后疼痛明显，故有效镇痛对于提高产妇术后舒适度有较大积极作用[7]。本研究中，两组剖宫产产妇均采取CSEA+PCEA，其中观察组应用轨道式针外针行CSEA，对照组则采用传统腰椎联合穿刺针法行CSEA，结果显示两组术后1～12 h内，随着麻醉的消退，疼痛VAS评分逐渐升高；术后12 h～48 h，在身体自己机能的修复下疼痛VAS评分再下降。观察组术后4 h与12 h的疼痛VAS评分低于对照组，证实该组的术后镇痛效果更佳。较之传统针内针行CSEA，轨道式针外针可进一步缩短腰麻后翻转患者体位的时间，利于麻醉医师对麻醉平面的调节以及对患者生命体征的观察，及时处理患者血流动力学波动[8-9]。此外，注药时腰穿针更为稳定，回抽脑脊液顺畅[10]。加之轨道式针外针中的硬膜外穿刺针针尖曲度较大，在引导硬膜外导管进入硬膜外腔过程中可更好地发挥引导作用，利于顺利置管，降低导管划伤硬脊膜及硬膜外血管被穿破和出血的风险[11-12]。观察组术后4 h与12 h的疼痛VAS评分更低，可能与妊娠后期产妇硬膜外腔变窄，血管丰富，硬膜外穿刺置管时血管被穿破，以致硬膜外腔泵注的阿片类镇痛药与局麻药从血管破口处渗透入身体血管内有关[13]。加之阿片类镇痛药与脊髓后角中密集的δ受体、μ受体和κ受体结合所用时间缩短，故观察组镇痛效果得到强化。

有研究报道，CSEA麻醉平面消退缓慢，产妇术后4 h内可能出现下肢麻木乏力、不能转身，不利于早期母乳喂养[14]。本研究中，两组术后48 h的短暂下肢麻木发生率分别为4.26%与10.64%，显示两种穿刺针方法对麻醉平面的消退速度并无明显影响。但两组在恶心与皮肤瘙痒发生率方面有较大差异，观察组较对照组明显降低。局麻药联合阿片受体激动剂是PCEA的经典镇痛方案，目前椎管内镇痛仍首选阿片类药物[15]。本研究中所用左布比卡为新型长效局麻药，与布比卡因的同分异构体，作用效能相当的同时毒性大幅降低，与吗啡合用可在硬膜外腔神经根处发挥阻滞镇痛作用[16-17]。吗啡在硬膜外腔可经硬脊膜进入蛛网膜下腔脑脊液中，并作用于脊髓后角胶质中的阿片受体发挥镇痛作用，同时也引起恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应，而CSEA操作可能增加吗啡进入蛛网膜下腔的脑脊液的概率。在本研究中，观察组因术后4～12 h的镇痛效果更佳，术后按压镇痛泵次数减少，阿片类药物用量进一步减少，恶心、皮肤瘙痒等不良反应低于对照组。

轨道式针外针行CSEA用于剖宫产手术较之传统腰椎联合穿刺法镇痛效果更佳，不良反应减少，安全有效，临床应用效果良好。