气囊漏气测试指导脱机拔管在行机械通气气管插管患者中的应用

杨晓云　石钟山　文生全

气管插管是急救重症患者的重要有创机械通气手段，但患者经口气管插管，气囊会对气道壁造成压迫，使气道壁发生血运障碍，甚至使气管壁毛细血管血流发生中断，缺血缺氧以及酸中毒等则引起气管黏膜水肿、气道局部炎症，即使患者已具备脱机指征，拔管后仍会出现呼吸困难、喘鸣和上气道阻塞(upper airway obstruction，UAO)现象[1]。严重患者需再次气管插管，不仅延长住院时间，加重经济负担，还会增加呼吸机相关并发症发生风险[2]。

气囊漏气测试(the cuff-leak test，CLT)是指导脱机拔管时机，预测拔管后UAO风险的方法，本研究通过CLT对气管插管患者行脱机指导，旨在探讨CLT对患者再插管率及UAO发生的影响，以及UAO发生的相关因素。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2015年5月至2017年5月格尔木市人民医院采用CLT指导脱机拔管的64例气管插管患者，其中男性35例，女性29例；年龄34～76岁，平均年龄(56.48±8.41)岁；气管插管时间70～116 h，平均插管时间(79.36±7.18)h；急性生理与慢性健康评估Ⅱ(acute physiology chronic health evaluationⅡ，APACHE-Ⅱ)评分为9～13分，平均评分(11.45±1.14)分；插管内径6～9 mm，平均内径(7.51±0.66)mm。根据CLT漏气量情况，将患者分为CLT阴性组(47例)和CLT阳性组(17例)。CLT阴性组中男性26例，女性21例，平均年龄(56.10±8.74)岁，身体质量指数(body mass index，BMI)24.52±2.51。C L T阳性组中男性9例，女性8例，平均年龄(56.94±6.47)岁，BMI为26.23±2.35。所有患者均知情，并自愿签署患者知情同意书。

1.2　纳入与排除标准

(1)纳入标准：①气管插管机械通气＞72 h者；②自主呼吸试验均通过；③具备脱机条件。

(2)排除标准：①具有鼻咽部手术史或鼻咽部疾病者；②拔管前24 h使用过激素；③原发性UAO者；④近3个月进行过气管插管者。

1.3　检测方法

患者均在拔管前进行CLT检测：①拔管前确保管路无漏气现象，患者取半卧位(30°左右)，将患者气道和口腔分泌物充分吸除；②选择呼吸机V-A/C模式，对呼出和吸入潮气量进行检测，使两者相近，待呼吸形式趋于稳定，记录6次吸入潮气量，取均值；③将气囊完全排空，记录6次呼吸形式稳定下的呼出潮气量，取均值；④气囊重新充气，并使气囊压控制在25～30 cmH2O；⑤计算漏气量，漏气量=吸入潮气量均值-呼出潮气量均值，漏气量≥110 ml的患者为CLT阴性，漏气量＜110 ml的患者为CLT阳性；⑥患者在充分吸痰后进行拔管。

1.4　观察指标

记录并分析患者基本情况及插管相关情况；于拔管前30 min，采用血气分析仪检测pH值、动脉血氧分压(arterial blood oxygen partial pressure，PaO2)和动脉血二氧化碳分压(arterial blood carbon dioxide partial pressure，PaCO2)。于拔管前30 min采用多功能监护仪监测并记录患者心率(heart rate，HR)、危险比(relative risk risk ratio，RR)和血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)；记录患者CLT发生率、气管插管拔除后UAO发生情况以及再插管情况。

1.5　统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析。计量资料用均值±标准差表示，使用t检验进行分析，计数资料采用x2检验进行分析，对单因素分析有统计学意义的项目采用logistic模型进行回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者基本情况比较

6 4例患者中，C LT检测阴性患者4 7例(占73.44%)，CLT检测阳性患者17例(26.56%)。两组患者APACHE-Ⅱ评分、插管时间、插管直径以及气囊压力方面比较，差异均无统计学意义(t=1.21，t=0.75，t=1.74，t=0.26；P＞0.05)，CLT阴性组患者BMI显著小于CLT阳性组患者，差异有统计学意义(t=2.44，P＜0.05)，见表1。

2.2　两组患者血气分析比较

两组患者血气分析中pH值、PaO2、PaCO2、HR、RR和SpO2组间比较，差异均无统计学意义(t=0.26，t=0.70，t=1.34，t=1.20，t=0.13，t=0.26；P＞0.05)，见表2。

2.3　两组患者UAO发生率和再插管率比较

CLT阴性组患者中3例发生UAO，其中2例经糖皮质激素静脉推注和无创呼吸辅助治疗后好转；CLT阳性组患者中6例发生UAO，其中3例经糖皮质激素静脉推注和无创呼吸辅助治疗后好转；CLT阴性组患者UAO发生率和再插管率均显著低于CLT阳性组患者，两组比较差异有统计学意义(x2=8.63，x2=5.13；P＜0.05)，见表3。

表1　两组患者基本情况比较

表1　两组患者基本情况比较

注：表中BMI为体质量指数。

组别　例数　BMI(kg/m2)　插管时间(h)　插管直径(mm)　气囊压力(cmH2O）　APACHE-II评分(分)CLT阴性组　47　24.52±2.51　78.95±6.38　7.45±0.44　26.11±1.82　11.23±1.42 CLT阳性组　17　26.23±2.35　80.36±7.41　7.67±0.47　26.24±1.64　11.74±1.68 t值　2.44　0.75　1.74　0.26　1.21 P值　＜0.001　0.457　0.088　0.797　0.232

表2　两组患者血气分析比较

表2　两组患者血气分析比较

注：表中CLT为气囊漏气测试；PaO2为动脉血氧分压；PaCO2为动脉血二氧化碳分压；HR为心率；RR为危险比；SpO2为血氧饱和度。

组别　例数　pH值　PaO2(mmHg)　PaCO2(mmHg)　HR(次/min）　RR(次/min)　SpO2(%)CLT阴性组　47　7.40±0.56　104.23±26.48　38.84±6.22　107.83±19.78　22.12±9.48　92.57±7.53 CLT阳性组　17　7.44±0.47　109.77±31.25　41.16±5.73　101.36±16.49　21.77±8.31　93.13±8.12 t值　0.26　0.70　1.34　1.20　0.13　0.26 P值　0.794　0.484　0.184　0.233　0.893　0.798

表3　两组患者UAO发生率和再插管率比较[例(%)]

2.4　UAO发生影响因素的单因素分析

两组中UAO患者9例，非UAO患者55例，UAO的情况发生与BMI、APACHE-II评分、插管时间、气囊压力、PaO2和SpO2指标相关，UAO患者与非UAO患者BMI、APACHE-II评分、插管时间、气囊压力、PaO2和SpO2指标比较差异有统计学意义(t=5.63，t=2.65，t=4.27，t=3.35，t=2.37，t=2.66；P＜0.05)，见表4。

表4　UAO发生影响因素的单因素分析

2.5　UAO发生影响因素的回归分析

经logistic回归分析，BMI、APACHE-II评分、插管时间以及气囊压力是影响拔管后UAO发生的危险因素，见表5。

表5　UAO发生影响因素的logistic回归分析

3　讨论

机械通气是急救重危患者治疗的重要手段之一，随着机械通气治疗患者比例增加，与之相关的问题也逐渐增多，成功撤机和拔管是机械通气治疗成功的关键。若患者拔管后存在UAO，易导致撤机和拔管失败，从而延长住院时间，加重患者家庭经济负担[3-4]。

引起UAO发生的主要原因是喉头水肿，而喉头水肿使上呼吸道口径狭窄，呼吸做功因气道阻力增加而增多，当超过呼吸代偿极限时，需再次接受气管插管治疗。而且喉头水肿可能造成部分患者再次气管插管困难，对于此类患者，若不及时正确处理则生命将受到严重威胁[5]。行气管插管患者如能在拔管前对UAO发生情况进行预测，并相应做好预防措施，对预后的改善具有积极作用。

CLT是评估拔管前UAO风险、指导脱机拔管的有效方法，且操作简单易行。声门水肿与气管插管周围泄漏的气体量成反比，通过的气体能使声带震动而发出声响，因此从一定程度上而言，通过声音的辨别能判断气道水肿情况。CLT监测是通过抽光气管插管气囊内气体，然后观察是否存在漏气和哮鸣，从而对气管插管患者拔管前是否有UAO风险进行判断[6-7]。Miller等[8]于1996年第1次将CLT监测量化，通过分析漏气量与UAO发生率、喉头水肿之间关系，认为漏气量＞110 ml时，敏感性和特异性最大。

由于随着气管插管时间延长，气道水肿发生率也会增加，为使研究更有意义，本研究选取的研究对象均为气管插管时间＞72 h的患者。根据CLT监测阴性和阳性分为两组，经比较发现，两组在年龄、性别构成、APACHE-Ⅱ评分、插管时间、插管直径、气囊压力、血气分析以及生命体征方面差异无统计学意义，但CLT阴性患者BMI显著小于CLT阳性患者，提示肥胖患者易出现CLT阳性。CLT阴性患者UAO发生率为6.38%，再插管率为2.13%，明显低于CLT阳性患者的UAO发生率(35.29%)和再插管率(17.65%)，与孙运粉等[9]的研究结果一致。本研究中CLT阴性患者中仍有1例因气道水肿再次插管，且再次插管的原因可能与CLT试验出现假阴性有关。如呼吸机参数设置不合适所致的人机对抗，或患者自主吸气所致的吸入潮气量过大等，均可使试验结果呈现假阴性。CLT阳性患者中有14例患者未重新插管，这可能与CLT试验出现假阳性有关。气管内壁与气管插管外侧壁间的黏附的痰液可使其间隙减小，从而使试验过程中气体漏出减少；当气囊内气体完全排出后，气囊壁紧缩可能对气体漏出造成影响，以上原因均可使试验结果呈现假阳性。

有研究指出，拔管后喉头水肿的主要危险因素包括插管时间延长、插管固定不佳、气管插管粗暴、气管口径大小不适、气囊压力过高、患者插管耐受性差以及患者低血压或感染严重等[10]。本研究对UAO患者和非UAO患者资料进行分析发现，BMI、APACHE-Ⅱ评分、插管时间以及气囊压力是影响拔管后UAO发生的危险因素。许东兴[11]在甲状腺手术后发现，肥胖患者更容易出现喉头水肿。成双[12]认为，肥胖患者口咽部肥厚的肌肉组织使口腔空间变小，气管插管困难，多次插管后会导致喉痉挛以及喉头水肿，因此肥胖与UAO的发生有一定关系。本研究UAO患者BMI显著高于非UAO患者，提示肥胖患者拔管后易出现UAO。APACHE-Ⅱ评分是反应病情严重程度的指标，本研究UAO患者APACHE-Ⅱ评分显著高于非UAO患者，提示生理紊乱程度与病情严重程度可从多方面影响拔管后UAO的发生，与黄海燕等[13]研究结果一致。插管时间、气囊压力与其他研究结果一致，UAO患者插管时间显著长于非UAO患者，UAO患者气囊压力显著高于非UAO患者，原因在于插管时间延长，对正常解剖结构伤害越大，局部水肿发生可能性越高，气囊压力越大，对气道壁的压迫作用越明显，局部气道壁缺血缺氧所致的局部水肿发生可能性越高。

CLT试验可对UAO发生风险进行评估，在气管插管行机械通气患者脱机拔管前应用可减少再插管率，且UAO发生与患者BMI、APACHE-Ⅱ评分、插管时间以及气囊压力等因素有关，故医护人员在拔管决策过程中应考虑结合这些指标，使拔管时机更为准确。