保险理赔难加强市场监管提高社会信任度

2018-07-12李颖

中国质量万里行 2018年7期

文/本刊记者李颖

目前，中国已经成为全球第二大保险市场。

现代人买保险，既是消费，也是投资。

任何事物在成长中都不可避免地会产生矛盾和问题：今年一季度，中国银行保险监督管理委员会相关系统共接收保险消费投诉22651件，虽较去年同期下降9.9%，但仍属高位运行。银保监会近期还公布了对业内违规公司和人员的处罚，其中涉及的财险公司居多，而车险、农险是投诉“重灾区”；保险产品销售过程中存在误导甚至欺骗问题；保险产品五花八门，消费者在购买过程中分不清哪些是消费型保险，哪些是投资型保险，因而产生“理赔难”等突出问题。

中国保险业的问题，也是发展中的问题。

今年4月8日，中国银行保险监督管理委员会正式挂牌，国家对保险市场的监察监管力度进一步加强。

篇一国人眼中的保险

“保险”，百度百科上的定义是：投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

从经济角度看，保险是分摊意外事故损失的一种财务安排；从法律角度看，保险是一种合同行为，是一方同意补偿另一方损失的一种合同安排；从社会角度看，保险是社会经济保障制度的重要组成部分，是社会生产和社会生活“精巧的稳定器”；从风险管理角度看，保险是风险管理的一种方法。

多数国人不认为保险是刚需

说起保险，除了有车一族必须购买交强险之外，大多数人并不认为保险是刚需，尽管大多数人都承认保险是很有用的。

那究竟何为刚需？如果一件商品能够被称为刚需的话，那么通常至少应满足以下两项要求：

1.人们有强烈的主动购买欲望，甚至是必须买；

2.买得起，也就是有能力消费。

前者很好理解，而后者则说明了刚需必须是一种有效需求。

那么，今天的国人是没有钱买保险吗？改革开放40年以来，中国经济取得了无比辉煌之巨大成就，GDP已经稳居世界第二，超越美国也是指日可待的事情。与此同时，国民的个人财富也有了翻天覆地的变化。居民储蓄额多年来稳居世界第一，中产阶级数量也已经超过2亿人（2015年CHFS调查数据）。而瑞信于2015年发布的全球财富报告更指出“中国家庭财富总值达22.8万亿美元，超过日本跃居世界第二富裕国家，仅次于美国”。

如此富裕和庞大的中产阶级群体，理所应当地可以撑起一个世界保险大国之地位。但事实却是我们的保险密度（国民人均保费）和保险深度（保费与GDP之比）与世界保险强国相比还有较大的差距。但正是这样巨大的差距才使得中国的保险业拥有巨大的增长潜力及投资机会，以致它成为国际和国内各路资本觊觎的一块蛋糕。

美好的前景与骨感的现实之对比总是如此强烈，人均保单仅仅0.13张、寿险保单持有人也仅占总人口8%的比例等数据与拥有家庭财富总值超过日本、居民储蓄世界第一、中产阶级数量超过美国等数据相比显得是多么的不协调。

目前，寿险在中国已经发展了近30个年头，先后从事过保险营销员的数量据可靠资料表明也已经超过5000万人之多，经历如此庞大人群夜以继日的各种推销与宣传以及各种社会宣传与教育使得大多数人都对保险有了一定认识，如今再企图通过宣传教育来提升民众保险意识的边际效应几乎已经趋近于零了。很显然，民众没有把保险作为自己生活中的“刚需”产品一定另有原因。

【小贴示】

商业保险产品的两个类型

1、消费型保险：顾名思义就是一种消费型的保险，即客户（投保人）跟保险公司（保险人）签定合同，在约定时间内如发生合同约定的保险事故，保险公司按原先约定的额度进行补偿或给付；如果在约定时间内未发生保险事故，保险公司不返还所交保费。

消费型保险的特点是杠杆高，保费便宜。

2、投资型保险：投资型保险是人寿保险下面一个分支，这类保险是属于创新型寿险，最初是西方国家为防止经济波动或通货膨胀对长期寿险造成损失而设计的，之后演变为客户和保险公司风险共担，收益共享的一种金融投资工具。

投资型保险，也可以理解为返本型或理财型。

国人不信任保险公司的真正原因

人们不信任保险，究其原因可以归纳为下述6点：

1.企业发展急躁症。

保险公司疯狂地与过去比、与国际比、与银行比。为此，公司给基层销售单位摊派巨额销售任务，基层压力很大，为了保住职位，只能完全贯彻公司上层的规模发展策略，无暇顾及客户的的感受。规模是第一位的，诚信是第n位的。

2.保险产品天生让保险公司难以体现诚信。

保险承保的多为小概率事件，这意味者，对客户来说，成本（保险费）是必须花的，但收益（保险金）很少能看到。所以，总体而言，人身保险多属于“一锤子买卖”，而非“重复交易”，再加上总看不到收益，这使得通过重复交易来建立信任这一途径失灵了。

3.保险销售方式令人生畏。

金融业有句老话“银行躺着吃饭、证券坐着吃饭、保险跑着吃饭”。保险业有句老话：“保险是卖出去的，而不是买进来的”。跑着吃饭意味着主动出击，这个客户不愿意买，下个客户也未必，还不如抓住这个不放、穷追猛打、直至对方屈服。被穷追猛打的客户会想，既然东西好，干吗追着我卖，既然追着我卖，一定不是什么好东西，说不准是传销，是骗子。

4.新东西总是难以被接受。

由于保险产品的复杂性和非必买性，人们对保险还知之甚少，甚至买过保险的人也是如此。熟悉导致信任，不熟悉自然不信任。从这一点来看，不信任恐怕还要延续很长的时间。

5.急功近利的销售。

保险营销员是急功近利的，由于只有佣金收入，急功近利更严重了。为了卖出保单，夸大保单责任、保单收益，不提或少提除外责任等对客户可能产生负面影响的信息。为了卖出保单，片面迎合客户的心理，将保险说成存款，另外还送保障，事后客户退保，发现自己存款多年，居然本金都捞不回来。

6.好事不出门，坏事行千里。

误导事件、理赔纠纷事件、远低预期分红事件、退保不满事件等只要一发生，就会引人注目。而保险公司大量的正常理赔事件、客户回访事件等积极事件发生多少，也不会引起人们的注意。

另外，人类心理有一个特性：总认为坏消息的源头比好消息的源头来得可靠，进一步摧毁了信任。

【小贴示】

1949年10月20日经中央人民政府批准成立了中国人民保险公司，这是中华人民共和国成立后设立的第一家全国性国有保险公公司。

1998年11月18日，中国中国保监会成立。

《中华人民共和国保险法》自2009年10月1日起施行。

从1998年到2018年，是中国保险业实现快速发展的20年，保费规模从1250亿发展到了36500亿，增长了近30倍。

篇二车险、农险成“重灾区”互联网保险投诉增多

近年来，随着人民生活水平的提高，保险产品和服务不仅覆盖各行各业，也更加深入百姓生活。在居民保险消费意识显著提高的同时，各类消费纠纷也如影随形，消费投诉随之大量产生。

今年一季度，全国银保监系统共接收保险消费投诉22651件，虽较去年同期下降9.90%，但仍在高位运行。

数据显示，2018年初至今，银保监会总计公开发布涉及保险业的行政处罚23张，总计处罚金额1285万元，累计处罚人数58人次；监管函33张。

在33张监管函中，有接近9成问题涉及保险产品条款表述不严谨、条款要素不完备、产品属性分类不当、险种归属不当等。这些问题或直接或间接产生销售误导、销售欺骗问题，损害消费者权益。其中，以财险公司居多，车险、农险成为“重灾区”，销售误导、销售欺骗等问题屡禁不止。

近日，银保监会对投诉处理考评排名靠后的10家保险公司主要负责人分别进行监管谈话的新闻屡被提及。业内人士表示，各公司高管被监管部门分别约谈，在行业还是头一遭，体现出监管部门保护消费者权益的决心。

理赔纠纷问题十分突出

数据显示，今年一季度，全国银保监系统共接收保险消费投诉22651件，虽较去年同期下降9.90%，但仍在高位运行。财产险方面，消费者投诉涉及财产保险10944件。其中，理赔纠纷投诉8628件，占财产保险投诉总量的78.84%，理赔纠纷仍以车险理赔为主，主要反映定核损和核赔阶段的责任认定争议、理赔时效慢、理赔金额无法达成一致、拒赔理由争议、承保未尽说明义务导致理赔争议等问题。

人身险方面，消费者投诉涉及人身保险11707件。其中，销售纠纷投诉4907件，占人身保险投诉总量的41.92%，主要反映夸大保险责任或收益，未如实说明保险期间、不按期交费后果、解约损失和满期给付年限等重要合同内容，以及虚假不实宣传等问题；理赔纠纷投诉3246件，占比27.73%，主要反映核赔阶段责任认定争议、核赔时效慢、核赔金额争议等问题；退保纠纷投诉1140件，占比9.74%，主要反映退保金额争议、退保时效慢等问题。分险种看，疾病保险、医疗保险等保障型业务投诉显著增加，同比增长41.63%。

“投诉数据与监管部门掌握的市场运行情况也相互印证。”银保监会有关负责人说，“比如人身险投诉中，销售纠纷问题比较集中，2017年因保险销售引发的投诉占人身险投诉的45.60%，其中误导保险责任或收益所导致的投诉又占销售纠纷投诉的八成以上。”

“保险投诉较多，究其根本是保险公司没有真正树立客户至上的经营理念，消费者权益保护意识淡薄，主体责任落实不到位，特别是对销售行为管控不力。”他表示，部分保险公司“重前端销售轻后端理赔、重业绩轻服务”的问题比较突出，难以满足消费者日益增长的保险需求。同时，部分营销人员存在片面解释产品条款、故意隐瞒保险合同重要内容等情况，侵害保险消费者的知情权和合法利益。

“急功近利的销售行为，既损害了消费者合法权益，也损害了保险机构的自身信誉和行业的社会形象。”这位负责人表示。

车险、农险是“重灾区”

今年上半年，在银保监会开出的23张行政处罚中，人保财险被罚次数最多，总计被罚5次，公司累计被罚金额205万元，累计被罚12人次，涉及人保财险湖南省分公司、广东省分公司、四川省分公司等。平安财险累计被罚金额160万元，累计被罚人数11人次；太保产险累计被罚金额110万元，累计被罚人数8人次；太平财险累计被罚金额110万元，累计被处罚人数7人次；阳光财险累计被罚金额100万元，累计被罚人数7人次；中华财险累计被罚金额60万元，累计被罚人数5人次；华农财险累计被罚金额50万元，累计被罚人数4人次；紫金财险累计被罚金额15万元，累计被罚人数1人次。

在23张行政处罚中，有15张涉及编制提供虚假资料的行为或编制提交虚假报表等行为；8张涉及对给予或者承诺给予投保人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益等行为；还有1张针对电话销售欺骗投保人等行为。

从涉及领域看，车险、农险是“重灾区”。对于车险，究其原因是在商业车险费率市场化改革中，无赔款优待系数等引进，使得车险赔付率下降，转而在成本管控、分摊上的优势放大，具有更大空间投向前端费用，因此出现了个别财险公司为追求市场份额，进行费用比拼的现象，导致车险费用率持续上升，费用率与赔付率倒挂，成本率居高不下。

今年伊始，银保监会重罚了人保财险、平安产险、太保产险、太平财险4家财险公司，涉及给予或者承诺给予投保人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益，以及编制提交虚假报表。

国务院发展研究中心金融研究所教授朱俊生表示，在商业车险费率市场化改革背景下，由于个别财险公司治理不健全、发展理念偏差等，导致部分市场主体竞争行为异化。例如，利用各种方式套取更多的费用用于竞争，造成财务数据不真实等。期待随着商业车险费率市场化改革深化，让市场主体获得自主的定价权利，将本属于微观市场主体的定价权还给保险公司。

对于农险，以人保财险为例，人保财险湖南分公司、广东分公司分别向所在地保监局报送的农业保险自查报告显示，承保理赔档案中存在不完整、不真实问题的档案分别为9.32万份、5万份，占比分别25.92%、51.03%。人保财险总公司向保监会报送的自查报告显示，问题档案341.5万份，占比59.91%。

朱俊生认为，目前，农险的重要问题是经营成本高昂，农险主要依赖行政的强力推动，以降低承保和理赔成本，但由于对地方政府相关部门的行政权力约束不够，以及财险公司自身内控不足，造成虚假承保、虚假理赔和虚假费用等违规问题突出。虽然保险监管部门不断加大监管力度，但通过编造保险事故或扩大部分农户损失程度进行赔付、赔款用于返还代垫保费等问题，仍然屡禁不绝。

互联网保险投诉增多

这几年，互联网销售渠道投诉集中快速增长。2017年，保险监管机构共接收互联网销售渠道投诉4303件，较2016年同期增长52.64%。其中，通过互联网销售的航班延误险、旅行意外险、退货运费险、酒店取消险等是投诉的新热点。

业内人士指出，互联网保险投诉猛增的原因，一是销售方式与充分保护消费者合法权益存在不适应。与面对面销售不同，网销保险大多采用“勾选阅读”方式向消费者解释说明保险条款、保险责任等内容，容易造成消费者忽视或误解影响其投保的重要信息，导致后期理赔时发生矛盾纠纷。二是服务配套与业务发展速度不匹配。线上新业务开疆拓土，线下却没有足够的实体服务网点、人员与之匹配；部分第三方互联网平台数据系统建设滞后，与保险公司业务系统未能实时对接，造成消费者投保后不能查询保单、无法及时享受保险服务等问题。三是部分大型互联网平台与保险公司合作时，在资本、信息、客户资源等方面处于优势地位，后者难以对其销售行为进行有效管控，极易引发投诉。

还有部分保险公司为追求爆款、吸引眼球，产品设计开发的科学性和严谨性等方面存在欠缺，易引发保险消费纠纷。

今年5月28日，银保监会通报了对人保寿险泉州中心支公司的行政处罚决定，该公司一方面欺骗投保人，谎称产品“限时7天”销售，以及“6%已秒杀各大银行最新利率”“年年享有分红金”的表述，同时还拒不向检查组提供相关资料，妨碍依法监督检查。为此，该公司被处以25万元的罚款，相关责任人受到严肃处理。

9成问题涉及销售误导

今年上半年，在33张监管函中，有接近9成问题涉及保险产品条款表述不严谨、条款要素不完备、产品属性分类不当、险种归属不当等。这些问题或直接或间接产生销售误导、销售欺骗问题，损害消费者权益。

早在2017年1月和7月，原保监会便已下发《财产保险公司保险产品开发指引》和《关于开展财产保险公司备案产品专项整治工作的通知》，明确保险公司开发保险产品不得违反保险原理，不得违背社会公序良俗；整治重点包括炒作概念和制造噱头的、产品描述不够清晰的等问题。

对于保险销售误导、销售欺骗的原因，某保险公司高层人士坦言，一方面，与保险销售人员佣金模式的利益驱使、准入门槛不高、素质参差不齐等有关；另一方面，与保险消费者自身对保险产品的认知有关。销售诱导和擅自承诺，给保险公司带来了理赔困难和更深层次的保险消费者信任危机问题。虽然几经整治，但已困扰保险业多年。从长远看，保险业需要培养长期、理性和笃定的文化，推动行业成熟并持续健康发展。

银保监会相关负责人表示，近年来，监管层十分重视保险销售误导和销售风险的监管工作。近期，银保监会进一步强化了对保险销售误导的查处惩戒力度。针对损害保险消费者合法权益的典型问题和突出公司，组织开展“精准打击行动”，从严整治、从快处理、从重问责；针对人身保险销售、渠道、产品和非法经营等方面问题开展人身保险“治乱打非”专项整治，查处违法违规行为，整顿规范市场秩序。

值得一提的是，近日，银保监会结合2017年度保险消费投诉处理考评情况，分别对投诉处理考评排名靠后的中国人寿、新华人寿、人保寿险、阳光人寿、泰康人寿、中华财险、永安财险、太平财险、英大财险、众安在线10家保险公司进行监管谈话。这10家保险公司存在的主要问题集中在保险消费投诉数量过高、投诉处理制度落实不到位、销售纠纷和理赔纠纷投诉较多、侵害消费者权益的违法违规行为比较突出等方面。

不过，一位基层理赔人员表示，在处理保险消费投诉处理考评时，不能不问过程，只看结果，“没有原则地妥协”。

一些保险公司为了压降投诉率，应对监管考核，对基层保险机构施加压力，可能出现上述现象。使得一些投诉人以此为要挟，绕开正常法律途径，进行无理投诉，要求满足其一些并不合理的诉求。

监管部门持续保持严处罚、严问责态势

这次被约谈的10家保险公司，存在的主要问题集中在保险消费投诉数量较高、投诉处理制度落实不到位、销售纠纷和理赔纠纷投诉较多等方面。除了一把手，引发投诉较多的业务部门负责人也被要求参加监管谈话。

接受谈话的保险公司负责人均表示，将严格落实监管要求，限期整改，以有效措施妥善处理投诉纠纷，不断提升经营水平和服务质量，切实保护消费者合法权益。

近期，中国银保监会进一步强化了对保险销售误导的查处惩戒力度，组织开展“精准打击行动”，从严整治、从快处理、从重问责，起到了一定的警示和震慑作用。

篇三购买保险避开六大误区

随着人们的保险意识也在不断的增强，保险已经成为不少家庭每年的定向开支。但是人们在购买保险的过程中，仍然存在很多误区。

误区1：孩子是家庭投保重点

“望子成龙望女成凤”，是当前不少家庭的普遍观念，从孩子出生起，家长就想给孩子最好的成长环境，优先选择为孩子投保、准备教育金。而作为家庭顶梁柱的大人，却往往被忽略。家庭投保，孩子和父母的投保比例究竟应该如何？

风险管理中，有一条最重要的原则是，首先管理的是那些发生几率低，但发生后损失较大的风险，所以在家庭面临的主要风险中，意外、重大疾病对家庭的未来损失是最大的。

显而易见，相对孩子而言，没有父母时对家庭的损失更大，因为父母是家庭的收入来源和精神支柱，如果切断了收入来源，之后的生活将无法继续，所以，在家庭投保时，首先应先考虑父母的保障，父母保障越全面，就是对孩子最大的保障。其实这也是对孩子最大的照顾和爱。

误区2：买多份就能赔多份

随着消费者保险意识的增强，不少消费者用多次、重复投保来希望获得更高的保险保障。那有哪些常用险种可以叠加给付？有哪些保险即使重复购买，也并不能获得更高赔偿？

消费者如果希望通过多次、重复投保来获得更高的保险保障，要选择人身险相关的产品，比如意外险、寿险以及重疾险，这些保险产品可以叠加给付，不受公司的影响，也不存在重复投保的问题。

对于意外险来说，只要是因为意外事故导致的残疾或者身故,对应的赔偿金或身故金都是可以叠加的，但这并不意味着人身意外险就可以无限地购买。为了防范道德风险，一般保险公司会规定购买限定数额。

而医疗保险属于费用补偿型保险，符合保险的补偿原则，即保险公司在保险金额的额度内，按实际支出的医疗费给付保险金，而且赔偿额度不能超过被保险人实际支出的医疗费额度。即使是多投保，最多也只能在不同的保险公司进行按比例赔付，而且都要先参照医保或其他渠道的报销额度，然后才对剩余部分进行再报销。所以，医疗险没有必要通过重复投保获得高额赔偿。

误区3：车险有全险

“我买的是全险！”这是一句经常出现在车主嘴边的话。很多选择了“全险”的车主总是认为凡是车辆受损都可以找保险公司理赔。那买车必须要买全险吗？买了全险，就能全赔吗？

在车险中，是没有“全险”这个概念的。而社会上通常意义上所谓的“全险”，实际上是指包含了交强险、车辆损失险、第三者责任险、不计免赔等主要险种的组合。买“全险”与全责赔偿是两个截然不同概念。

说“全险”会误导客户，由于客户对条款的不了解，会误认为全险就等于所有损失金额保险公司都可以全额赔偿。保险公司之所以强调按责赔偿，主要就是基于责任原则，否则会鼓励当事人在事故发生时，不能积极地控制损失，或者引发道德风险和保险欺诈，导致不当获利，这无疑与保险的补偿功能是相违背的。

误区4：带病一定不能投保

在过去，“带病投保”一直被认为是一种骗保行为，但相比普通人，身体有恙的病人对保险保障的需求更为渴望。那消费者在投保时，是否完全不能投保？

对于带病投保的消费者，并不一定完全不能投保，保险公司会根据已有疾病及其并发症进行评估，进行加费、保险责任约束，当然也可能会拒保，消费者要主动写明病史，帮助保险公司进行评估。

误区5：不为保障为投资

近年来，买保险不为保障为投资成了一些消费者的投资观。那保险产品中保障功能和储蓄理财功能应该如何平衡？保费低、不返还的消费型保险是否真的“鸡肋”？

保险的保障功能和理财功能相辅相成。普通理财产品不具有保障功能，而保险理财则有死亡保险的保障功能。所以，消费者可以选择普通理财产品进行储蓄理财，选择保险理财产品提供风险保障。

对于有消费者认为消费型保险有浪费之“嫌”，一般来说适合的才是最好的。如消费型寿险，一般保障期是一年，保费低保障高，适合经济收入不高的人群和参加工作时间不长、收入不稳定的年轻人。消费型健康险更适合收入水平较低，希望以最低保费获得较高保障的消费者，尤以刚参加工作的单身人士居多，需要积累资金为成家立业做准备，可以通过投保年交保费较低、保险期短、利于灵活调整的消费型健康险来实现未雨绸缪。所以，消费者在挑选消费型产品时，要结合自身实际有所侧重。