微创改良单一切口制取腭部上皮下结缔组织效果

王蕾　周佳　胡芳　任皓　吉秋霞

[摘要]目的探讨微创改良单一切口技术（rMSIT）制取腭部上皮下结缔组织的临床效果。

方法选取Miller Ⅰ～Ⅲ度牙龈退缩病人40例，随机均分为rMSIT组和TDIT组，各20例，分别采用rMSIT技术和“trapdoor”技术从腭部制备上皮下结缔组织。比较两组手術时间、术后疼痛和术区切口愈合情况。

结果rMSIT组总手术时间少于TDIT组，差异有统计学意义（t=4.55，P<0.05）。两组术区疼痛程度比较差异无显著性（P>0.05）。术后1周rMSIT组切口愈合优于TDIT组（Z=2.28，P<0.05）。

结论rMSIT手术操作简便，手术时间短，病人的疼痛及不适感轻，能保证良好的早期组织愈合，值得临床推广应用。

[关键词]最小侵入性外科手术；结缔组织；移植；牙龈退缩

[中图分类号]R781.44

[文献标志码]A

[文章编号] 20965532（2018）02015205

上皮下结缔组织移植（SCTG）是治疗牙龈退缩的金标准[1]，有助于降低牙本质敏感性 [2]，改善牙龈生物型、增加角化龈的宽度[35]，是重建牙周软组

织正常解剖结构的最常用方法[6]。此外，移植组织可在根分叉病变区作为屏障膜阻止上皮细胞的长入，促进牙周组织再生，亦可刺激成骨细胞活跃[7]。然而，腭部上皮下结缔组织的制取是该技术的难点。近年来，随着牙周手术的成熟和微创理念的推广，微创牙周手术得到不断发展，并逐渐显示出软组织创伤小、并发症少和发病率低的优势[810]。腭部上皮下结缔组织的制取方式也从最初的“trapdoor”技术（TDIT）[11]逐渐发展到单一切口技术（SIT）[12]。本文应用微创改良单一切口技术（rMSIT）制备上皮下结缔组织，并与传统TDIT的手术时间、病人术后疼痛程度、术区切口愈合情况等进行比较，旨在评价rMSIT的临床推广价值和应用前景。

1资料与方法

1.1一般资料

选择在我科治疗的Miller Ⅰ～Ⅲ度牙龈退缩病人40例作为研究对象，将其随机分为rMSIT组和TDIT组，每组20例。纳入标准：①年龄21～65岁；②参照第3版《牙周病学》诊断为Miller Ⅰ～Ⅲ度牙龈退缩[13]，硬腭单侧取瓣范围≥3个牙位；③全口基础治疗后，PD≤3 mm，BOP（+）<10%；④病人了解手术操作步骤，签署牙周手术知情同意书，自愿行手术治疗并参与研究。排除标准：①吸烟者；②治疗期间口服抗凝药物或有凝血障碍者；③糖尿病病人[14]；④体弱体虚、精神异常者。两组病人性别和年龄比较差异显著性（P>0.05）。见表1。

1.2腭部上皮下结缔组织的制取

两组上腭结缔组织瓣均由同一位技术熟练的牙周医师进行制取，术前对受区治疗牙进行龈下刮治和根面平整，并用EDTA处理裸露根面；上腭供区对应牙齿亦进行龈上洁治和龈下刮治。

1.2.1TDIT组采用“trapdoor”技术[11]。在尖牙至第一磨牙的硬腭、距离龈缘2～3 mm处做一平行龈缘和两个垂直龈缘的切口，深达黏膜下，形成矩形切口，蒂在腭部中线方向；从黏膜下行锐性分离，掀开矩形黏膜瓣，切取下方结缔组织，并用骨膜剥离器完整剥离结缔组织。两个垂直切口采用传统的间断缝合，而水平切口采用交叉悬吊缝合。

1.2.2rMSIT组采用rMSIT。①用15c号或15号刀片在距龈缘2～3 mm处硬腭做一平行龈缘切口，刀刃角度与骨面呈90°，深约1 mm，长度取决于所需移植物的大小（图1a）。②沿水平切口，将刀刃与腭部组织平行，锐性分离上皮及其下方结缔组织。操作中需控制刀片的位置，防止上皮穿孔（图1b）。③沿第一步水平方向做切口，刀刃仍呈90°并深达骨面；用组织镊仔细夹持移植组织，使用普通骨膜剥离器将带骨膜的上皮下结缔组织与骨面分离（图1c）。④在夹持的移植组织近中端做一个垂直切口，深达骨面，锐性分离移植组织与近中结缔组织。⑤在移植组织的远中端做一个深达骨面的垂直切口，锐性分离组织。⑥在移植组织根部做一水平切口，深达骨面，完整分离出需移植于受区的上皮下结缔组织。术区切口采用交叉悬吊缝合（图1e）。两组制备的腭部上皮下结缔组织暂时放置于盐水纱布中，保持湿润；移植前去除多余脂肪组织，并修整成合适大小（图1d）。

1.3评价指标

1.3.1手术时间分别记录两组移植物制取时间、缝合时间和总手术时间。

1.3.2口述分级评分法（VRS）[15]评分用于评价病人术后疼痛情况。VRS由简单的形容疼痛的字词组成，分为1～5级，每增加1级即增加1分：1，轻微的疼痛（1分）；2，引起不适感的疼痛（2分）；3，具有窘迫感的疼痛（3分）；4，严重的疼痛（4分）；5，剧烈的疼痛（5分）。病人选择一个最合适形容术后疼痛程度的字词，并记录其相应评分。

1.3.3早期愈合指数（EHI）[16]用于评价腭部组织术后愈合情况。EHI分为5个等级，分别用1～5表示：1，完整皮瓣封闭无纤维渗出；2，完整皮瓣封闭线性纤维渗出；3，完整皮瓣封闭块状纤维渗出；4，不完全皮瓣封闭部分组织坏死；5，不完全皮瓣封闭组织完全坏死。观察两组病人术后1周EHI。

1.4统计学处理

使用SPSS 19.0软件进行数据处理，计量资料结果用[AKx-D]±s形式表示，数据间比较采用t检验或Z检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。

2结果

2.1两组手术时间比较

rMSIT组移植物制取时间与TDIT组比较差异无统计学意义（P>0.05），但其术区缝合时间显著短于TDIT组（Z=5.31，P<0.05），总手术时间也短于TDIT组（t=4.55，P<0.05）。见表2。

2.2两组术后VRS评分比较

rMSIT组和TDIT组VRS评分比较，差异无显著性（P>0.05）。见表3。

2.3两组EHI比较

rMSIT组EHI大于TDIT组，差异有显著意义（Z=2.28，P<0.05）。见表3、图1f。

3討论

rMSIT在硬腭只产生一个水平切口，无破坏血供的垂直切口，能够明显减轻病人的术后不适及瘢痕[17]。TDIT组采用的“trapdoor”技术[11]是通过一个矩形切口制取合适大小的上皮下结缔组织，术中可掀起整个矩形黏膜瓣，暴露术野大，便于制取下方的结缔组织；翻开的黏膜瓣可形成完全关闭，利于愈合。然而，“trapdoor”技术比rMSIT需多做两个垂直切口，能够中断黏膜瓣的部分血供，增加黏a：在上腭做单一切口；b：锐性分离上皮及其下结缔组织；c：用骨膜剥离器自骨面掀起结缔组织；d：切取结缔组织；e：受区切口采用交叉悬吊缝合；f：术后1周组织愈合情况。

膜瓣感染和坏死的风险[18]。应用“trapdoor”技术制备的带上皮的结缔组织，能与牙龈退缩区组织达到平整连接[1920]。但因腭部咀嚼黏膜硬度大、伸展性差，应用“trapdoor”技术制备上皮下结缔组织时，在腭部能产生无上皮覆盖区域，术区愈合效果差，并会增加病人的不适感[2122]。

微创治疗不仅能最大限度地减少创伤，而且能取得满意的治疗效果。SIT由HRZELER等[12]首次提出，KUMAR等[23]对手术操作步骤和器械进行了改良。该方法在腭部距离龈缘2 mm处做一平行于龈缘的切口，由此单一切口平行进入进行锐性分离，应用骨膜剥离器将结缔组织从骨面完整剥离，再应用特殊的Barraquer刀和AVS刀切取合适大小的结缔组织，最后采用间断缝合关闭切口。而rMSIT在微创SIT基础上精简操作步骤，使手术过程条理清晰、简便易行。不同于KUMAR等[23]使用的特殊牙周器械，rMSIT术中仅应用普通的牙周探针、骨膜剥离器和牙周手术常用的15c号或15号刀片，便于临床推广。

本文研究结果显示，rMSIT组手术时间少于TDIT组，尤其是术区缝合时间明显缩短。究其原因，TDIT组需用间断缝合关闭3个切口，rMSIT组仅采用交叉悬吊缝合关闭一个水平切口，操作简便，花费时间更少。疼痛是临床常见症状，对疼痛进行评估是一项基本而又复杂的工作，术后疼痛评估更合理、病人配合度更高、最适宜于本项研究的方法是VRS[24]。VRS操作简单，适用于临床上简单的定量评测疼痛程度及观察疗效。本文结果表明，rMSIT组病人术后疼痛程度相对较轻，但与TDIT组比较差异无显著性。究其原因，rMSIT组采用交叉悬吊缝合，线结位于牙齿颊侧，能适当减少腭部术区丝线对切口的摩擦刺激，减少病人术区疼痛和不适感。

EHI[16]是用于评价术区组织初期愈合情况的指标。本文结果显示，rMSIT组组织愈合明显优于TDIT组，这与国外相关研究结果相符[14]。其原因可能是：rMSIT组术区只有一个水平切口，对腭部组织的血供破坏较少，能促进术区组织的早期愈合[25]。采用交叉悬吊缝合的方式关闭腭部术区切口，缝线需穿过术区覆盖瓣的根部，并在整个覆盖瓣表面形成交叉，能使覆盖瓣张力减小并紧密贴合在骨面。除此之外，线结位于术区牙齿颊侧，能减少线结上菌斑堆积对术区组织的慢性不良刺激，减少感染的可能性。因此，相较于TDIT组，本文rMSIT组术区组织愈合更好。

已有研究表明，自尖牙至第一磨牙中央腭黏膜厚度逐渐减小，组织最薄的是第一磨牙区，第一磨牙远中至第二磨牙组织又逐渐增厚[26]。目前，上腭部从尖牙到第一磨牙区获取结缔组织已成为标准的获取方法[27]。为防止供区翻起的上皮瓣缝合后发生脱落或坏死，上皮瓣的厚度至少需0.9 mm[28]；理想的移植组织厚度为1.0～1.5 mm[29]。因此，术前需测量病人供区硬腭组织的厚度，至少应为2.0 mm，术者可在局部阻滞麻醉硬腭组织后用牙周探针测量组织厚度。

当硬腭组织量有限或者受区的黏膜组织缺损较大情况下，可以采用自体移植组织替代材料用于移植。NAIK等[30]的研究发现，使用富血小板血浆联合冠向复位瓣（CAF）可以显著促进软组织的早期愈合，但并没有明显加强CAF治疗牙龈退缩的效果。还有研究显示，富血小板纤维蛋白联合CAF治疗能促进牙龈组织厚度的增加，改善牙龈退缩[31]。脱细胞真皮基质和釉基质蛋白联合CAF治疗能明显改善附着丧失、增加牙龈退缩深度和宽度，获得良好的根面覆盖效果[32]。JAISWAL等[33]研究发现，釉基质蛋白联合CAF能显著增加角化龈宽度，应用釉基质蛋白可以促进伤口愈合。

综上所述，应用rMSIT制备腭部上皮下结缔组织，术中仅应用普通的牙周器械和交叉悬吊缝合方式，使手术过程既条理又简便，既明显缩短手术时间、减轻病人的疼痛和不适感，又能保证良好的早期组织愈合，具有较大的临床推广价值和应用前景。

[参考文献]

[1]CHAMBRONE L， CHAMBRONE D， PUSTIGLIONI F E， et al. Can subepithelial connective tissue grafts be considered the gold standard procedure in the treatment of Miller Class Ⅰ and Ⅱ recessiontype defects[J]？ Journal of Dentistry， 2008，36（9）：659671.

[2]杨艳慧，杨力. 牙龈退缩治疗中上皮下结缔组织的应用价值分析[J]. 全科口腔医学电子杂志， 2015，2（11）：5354.

[3]WESSEL J R， TATAKIS D N. Patient outcomes following subepithelial connective tissue graft and free gingival graft procedures[J]. Journal of Periodontology， 2008，79（3）：425430.

[4]BENNINGER B， ANDREWS K， CARTER W. Clinical mea

surements of hard palate and implications for subepithelial connective tissue grafts with suggestions for palatal nomenclature[J]. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery， 2012，70（1）：149153.

[5]柴红波，廖海清，曹正国. 上皮下结缔组织移植术对牙龈退缩治疗效果的Meta分析[J]. 口腔医学研究， 2014，30（9）：897901.

[6]梁照忠，包旭英，王新平，等. 上皮下结缔组织移植术重建附着牙龈的临床研究[J]. 中国美容医学， 2011，20（4）：572574.

[7]ESFAHANIAN V， FARHAD S， SADIGHI SHAMAMI M. Comparison of ADM and connective tissue graft as the membrane in class Ⅱ furcation defect regeneration： a randomized clinical trial[J]. Journal of Dental Research， Dental Clinics， Dental Prospects， 2014，8（2）：101106.

[8]HARREL S K， REES T D. Granulation tissue removal in routine and minimally invasive procedures[J]. Compendium of Continuing Education in Dentistry （Jamesburg， N.J.：1995）， 1995，16（9）：960964.

[9]HARREL S K， NUNN M E. Longitudinal comparison of the periodontal status of patients with moderate to severe periodontal disease receiving no treatment， nonsurgical treatment， and surgical treatment utilizing individual sites for analysis[J]. Journal of Periodontology， 2001，72（11）：15091519.

[10]HARREL S K， WILSON T G， NUNN M E. Prospective assessment of the use of enamel matrix proteins with minimally invasive surgery[J]. Journal of Periodontology， 2005，76（3）：380384.

[11]EDEL A. Clinical evaluation of free connective tissue grafts used to increase the width of keratinised gingiva[J]. Journal of Clinical Periodontology， 1974，1（4）：185196.

[12]HRZELER M B， WENG D. A singleincision technique to harvest subepithelial connective tissue grafts from the palate[J]. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry， 1999，19（3）：279287.

[13]孟煥新. 牙周病学[M]. 北京：人民卫生出版社， 2008.

[14]FICKL S， FISCHER K R， JOCKELSCHNEIDER Y， et al. Early wound healing and patient morbidity after singleincision vs. trapdoor graft harvesting from the