辨证分型中药内服结合外治治疗溃疡性结肠炎的临床疗效及对免疫功能的影响

2018-07-12周晓明顾庆华

世界中医药 2018年4期

周晓明顾庆华

摘要目的：探討辨证分型中药内服结合外治法治疗溃疡性结肠炎的临床疗效及对免疫功能的影响。方法：选取2012年1月至2014年12月南京中医药大学附属医院南通市中医院脾胃专科门诊就诊的溃疡性结肠炎患者92例作为研究对象，根据中医证候分类标准分为大肠湿热型组（38例），脾虚湿蕴型组（32例），脾肾阳虚型组（22例），选择同期溃疡性结肠炎的患者40例为对照组，观察组予以辨证分型中药口服结合中药灌肠、耳穴埋籽等治疗，对照组予以美沙拉嗪口服，疗程约3个月。观察比较4组患者中医证候积分、SutherlandDAI积分、炎性反应指标、免疫学指标、疗效及安全性指标。结果：4组治疗前中医证候积分、SutherlandDAI积分差异无统计学意义（P>0.05）；与治疗前比较，大肠湿热型组、脾虚湿蕴型组、脾肾阳虚型组治疗后1个月、3个月中医证候积分、SutherlandDAI积分明显降低（P<0.05）；与对照组比较，大肠湿热型组、脾虚湿蕴型组、脾肾阳虚型组治疗后3个月中医证候积分、SutherlandDAI明显降低（P<0.05）；4组治疗前IgA、IgG、IgE、CRP、TNF-α、IL-8水平差异无统计学意义（P>0.05）；与治疗前比较，大肠湿热型组、脾虚湿蕴型组、脾肾阳虚型组治疗后1个月、3个月IgA、IgG、IgE、CRP、TNF-α、IL-8水平明显降低（P<0.05）；与对照组比较，大肠湿热型组、脾虚湿蕴型组、脾肾阳虚型组治疗后3个月IgA、IgG、IgE、CRP、TNF-α、IL-8水平明显降低（P<0.05）；中药内服结合外治法患者总有效率为91.30%，显著高于对照组总有效率。大肠湿热型组、脾虚湿蕴型组、脾肾阳虚型组总有效率分别为89.47%、90.63%、95.45%，大肠湿热型组最低，脾肾阳虚型组最高，但3组差异无统计学意义（P>0.05）；结论：辨证分型中药内服结合保留灌肠、耳穴埋籽外治疗法治疗溃疡性结肠炎临床疗效确切，可能与改善机体的免疫功能，控制炎性反应等有关，且安全简便，在临床上具有一定的可行性。

关键词溃疡性结肠炎；辨证分型；中药内服；外治法；免疫；炎性反应；IgA；IgG；肿瘤坏死因子-α

Abstract Objective：To investigate the clinical efficacy and the influence on immune function of ulcerative colitis treated by syndrome differentiation internal administration of Chinese herbal medicine combined with external therapy.Methods：A total of 92 cases with ulcerative colitis treated in our hospital from January 2012 to December 2014 were selected and divide into large intestine damp-heat group （group A），spleen deficiency dampness accumulation group （group B），spleen kidney yang deficiency group （group C） according to TCM syndrome classification standard，and another 40 cases of patients with ulcerative colitis were selected as control group.The treatment group was treated with syndrome differentiation oral administration of Chinese herbal medicine combined with Chinese medicine enema，and auricular point therapy，and the control group was received oral mesalazine.Bothe groups were treated for 3 months.TCM syndrome scores，SutherlandDAI score，inflammatory indexes，immunological indexes，clinical efficacy and safety index of four groups were observed.Results：There was no statistically significant difference in TCM syndromes and SutherlandDAI score of four groups （P<0.05）.Compared with before treatment，the TCM syndrome score and SutherlandDAI score was significantly reduced in patients with group A，group B and C in one month and three months after treatment （P<0.05）.Compared with the control group，the TCM syndrome scores and SutherlandDAI score were significantly reduced in group A，group B and group C in three months after treatment （P<0.05）.There was no statistically significant difference in the levels of IgA，IgG，IgE，CRP，TNF-α and IL-8 of four groups before treatment （P<0.05）.Compared with before treatment，the levels of IgA，IgG，IgE，CRP，TNF-α and IL-8 were significantly reduced of group A，group B，and group C in one month，three months after treatment （P<0.05）.Compared with the control group，the levels of IgA，IgG，IgE，CRP，TNF-α and IL-8 were significantly reduced of group A，group B and group C in three months after treatment （P<0.05）.The total effective rate of group A，group B and group C was 91.30%，which was significantly higher than the control group.There was no statistically significant difference in the total effective rate of group A （89.47%），group B （90.63%） and group C （95.45%）.Conclusion：Syndrome differentiation oral administration of Chinese herbal medicine combined with Chinese medicine enema，and auricular point therapy has certain effects in the treatment of ulcerative，and may be related with improving the immune function of organism and controlling inflammation.It is safe and convenient，and has certain feasibility in clinical practice.

Key Words Ulcerative colitis； Syndrome differentiation； Aral administration of Chinese herbal medicine； External treatment； Immunity； Inflammation； IgA； IgG； TNF-a

中图分类号：R289.5；R574文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.04.030

溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis，UC）是一种病因尚未明确的主要发生在直肠、结肠黏膜和黏膜下层的慢性非特异性炎性肠病。临床上以腹痛、腹泻、里急后重并伴有黏液脓血便等消化道症状为主要表现。慢性、炎性反应性、特发性是其主要状态[1-2]。现代医学认为，本病的发生主要与免疫调节紊乱、遗传易感性、环境因素和机体感染状态有关。因此现代医学多从调节免疫、控制炎性反应方面治疗，但效果并不理想[3-4]。中医学认为本病与情志内伤、饮食不调、素体脾肾失健有关[5-6]。近年来，中医在治疗UC上取得了较大的进展，本研究对UC采用辨证分型中药内服混合外治法治疗，取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2014年12月南通市中医院脾胃专科门诊就诊的UC患者92例作为研究对象。大肠湿热证主要临床表现为：腹泻、腹痛，便下黏液脓血，舌苔黄腻，舌质红，里急后重，肛门灼热，小便短赤，口苦口臭口干，脉滑数。脾虚湿蕴证主要临床表现：大便稀薄，黏液赤少白多，或为白冻，舌苔白腻，舌质淡红，边有齿痕，腹部隐痛，脘腹满胀，纳差食少，肢体怠倦，懒言神疲，脉细滑或细弱。脾肾阳虚证主要症状：腹泻久而不止，夹有白冻，重者完谷不化，滑脱不禁，腰酸膝软；肢冷形寒，腹胀，纳差食少，腹痛喜温喜按，舌苔薄白润，舌质淡胖，或有齿痕。根据以上标准，大肠湿热型组38例，脾虚湿蕴型组32例，脾肾阳虚型组22例，同时选取同期炎性活动期UC的患者40例为对照組。4组年龄、性别、病程、临床类型、病情程度等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准

西医诊断标准符合2007年在济南召开的中华医学会第七次全国消化病学术会议中关于UC的诊断规范共识[7]。中医辨证标准符合2009年中国中华医学会脾胃分会中《溃疡性结肠炎中医诊疗共识》的证候分类标准[8]。

1.3 纳入标准

符合上述西医及中医诊断标准和分类标准；病情程度为轻、中度；疾病分期为活动期，疾病活动指数（UC-DAI）>3分；年龄18～70周岁，男女不限。能积极配合本研究，签署知情同意书，并可接受电子肠镜等检查。

1.4 排除标准

慢性持续型、急性暴发型以及不符合UC大肠湿热型组，脾虚湿蕴型，脾肾阳虚型分型者。病情程度为重度者；其他炎性反应性疾病包括阿米巴肠炎、慢性细菌性痢疾、克罗恩病、肠结核、血吸虫病等所致腹泻、黏液便、脓血便者；合并有中毒性巨结肠、结肠癌、脓毒血症、肠穿孔等危重症者；近1个月有急性胃肠道疾病或胃肠道手术者；合并有心、肺、肝、肾、脑、血液等严重功能障碍者；合并妊娠或哺乳期女性患者；UC缓解期患者。

1.5 脱落与剔除标准

误诊；符合排除标准；无任何检测记录者；由于使用某种禁用的药物，对药效无法有效评估。

1.6 治疗方法

中药组患者分别给予对应的中药免煎颗粒，开水冲服，分早晚2次口服，疗程3个月。其中大肠湿热型组给予芍药汤加减，处方组成为黄连3 g、黄芩10 g、白头翁10 g、木香10 g、当归10 g、白芍10 g、地榆10 g、白蔹10 g、三七粉3 g、甘草3 g。脾虚湿蕴型组给予参苓白术散加减，处方组成为党参10 g、炒白术10 g、茯苓10 g、炙甘草10 g、山药10 g、炒薏苡仁20 g、白芷3 g、炙黄芪10 g、炒白芍10 g、黄连3 g、木香10 g、地榆10 g、三七粉3 g。脾肾阳虚型组给予理中汤加减，处方组成为党参10 g、干姜6 g、炒白术10 g、甘草3 g、补骨脂10 g、肉豆蔻10 g、吴茱萸3 g、五味子10 g、生姜10 g、三七粉3 g。同时联合黄柏10 g、地榆20 g、白及10 g、三七粉3 g、锡类散1.5 g（南通精华制药股份有限公司，国药准字Z32020970，1.5 g/支），每日晚开水冲至100 mL，保留灌肠，药液温度39～41 ℃，保留时间2～4 h，睡前进行。同时将王不留行籽胶布贴贴在神门、皮质下、内分泌耳穴3个穴位上，拇指和示指在耳郭正面背面对压，两耳交替使用，3 d/次。对照组给予美沙拉嗪颗粒（法国爱的发制药公司，进口药品注册证号：H20100063），1.0 g/次，4次/d，冲服，疗程3个月。

1.7 观察指标

安全性指标：体温、呼吸、脉搏、血压、血常规、尿常规、粪便常规、心电图、肝肾功及不良反应发生情况。疗效观察指标：内镜下改善情况；肠黏膜病理学检查；炎性反应性指标：血清C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素-8（IL-8）；血清免疫球蛋白IgG、lgA、IgM；中医证候积分[包括主要症状腹痛（0-6分）、腹泻（0-6分）、黏液血便（0-6分），次要症状里急后重、肛门灼热，小便短赤等症状每项（0-1分）]、疾病活动指数[Disease Activity Index，DAI，包括腹泻、便血、黏膜表现和医师评估病情共4项，每项0-3分，症状缓解（≤2分）；轻度活动（3～5分）；中度活动（6～10分）；重度活动（10～12分）]。

1.8 疗效判定标准

疗效评价标准[参照2002年的《中药新药临床研究指南原则》以及2007年在济南召开的中华医学会第七次全国消化病学术会议中关于UC的诊断规范共识拟定][9]：

临床痊愈：临床症状和体征消失，结肠镜等检查黏膜恢复正常，疗效指数≥95%；显效：临床症状和体征基本消失结肠镜等检查黏膜轻度炎性反应，疗效指数为70%～95%；有效：临床症状和体征有所改善，结肠镜等检查提示黏膜病变有所改善，疗效指数为30%～70%；无效：经治疗后临床症状、体征、内镜及病理检查结果均无显著改善甚至恶化，疗效指数<30%。疗效指数=（治疗前SutherlandDAI积分-治疗后SutherlandDAI积分）/治疗前SutherlandDAI积分×100%。

1.9 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件对本研究数据进行统计学分析。计量资料符合正态分布用t检验，非正态分布用秩和检验。统计结果均以均数±标准差（±s）表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证候积分比较

结果显示，4组治疗前中医证候积分差异无统计学意义（P>0.05）；与治疗前比较，大肠湿热型组、脾虚湿蕴型组、脾肾阳虚型组治疗后1个月、3个月中医证候积分明显降低（P<0.05）；与对照组比较，大肠湿热型组、脾虚湿蕴型组、脾肾阳虚型组治疗后3个月中医证候积分明显降低（P<0.05）。见表2。

2.2 SutherlandDAI积分比较

结果显示，4组治疗前SutherlandDAI积分差异无统计学意义（P>0.05）；与治疗前比较，大肠湿热型组、脾虚湿蕴型组、脾肾阳虚型组治疗后1个月、3个月SutherlandDAI积分明显降低（P<0.05）；与对照组比较，大肠湿热型组、脾虚湿蕴型组、脾肾阳虚型组治疗后3个月SutherlandDAI积分明显降低（P<0.05）。见表3。

2.3 免疫球蛋白比较

结果显示，4组治疗前IgA、IgG、IgE水平差异无统计学意义（P>0.05）；与治疗前比较，大肠湿热型组、脾虚湿蕴型组、脾肾阳虚型组治疗后1个月、3个月IgA、IgG、IgE水平明显降低（P<0.05）；与对照组比较，大肠湿热型组、脾虚湿蕴型组、脾肾阳虚型组治疗后3个月IgA、IgG、IgE水平明显降低（P<0.05）。见表4。

2.4 4组炎性因子变化比较

结果显示，4组治疗前CRP、TNF-α、IL-8水平差异无统计学意义（P>0.05）；与治疗前比较，大肠湿热型组、脾虚湿蕴型组、脾肾阳虚型组治疗后1个月、3个月CRP、TNF-α、IL-8水平明显降低（P<0.05）；与对照组比较，大肠湿热型组、脾虚湿蕴型组、脾肾阳虚型组治疗后3个月CRP、TNF-α、IL-8水平明显降低（P<0.05）。见表5。

2.5 疗效评价

结果显示，中药内服结合外治法患者总有效率为91.30%，显著高于对照组总有效率。A组、B组、C组总有效率以此为89.47%、90.63%、95.45%，A组最低，C组最高，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

2.6 安全性比较

所有患者在治疗后血常规、尿常规、粪便常规、心电图、心电图、肝肾功能等检查，未出现异常。4组患者在疗程中均未发现严重不良反应。

3 讨论

UC的病因尚未明确。目前公认的病因及发病机制与遗传易感性、免疫调节紊乱、感染及环境等因素有关[10]。UC无特效治疗药物，慢性、反复发作是其临床特点，西药治疗UC以氨基水杨酸制剂、激素为主，美沙拉嗪已经普遍应用于临床，但停用后易于复发，长期应用后有一定的不良反应[11]。古代医籍中大量描述了UC的类似症状及诊治记录，归纳起来本病可归属于痢疾、腹痛、泄泻、肠风、滞下等范畴。整理和总结古代医籍中UC的描述和诊治，对UC的临床治疗仍有重大的临床意义。UC其最佳药物治疗方法呈多方面和个性化，中医中药结合外治法治疗UC临床疗效肯定，长期使用，不良反应相对减少，应进行深入的研究及推广[12]。在本研究中，大肠湿热型组、脾虚湿蕴型组、脾肾阳虚型组在中医证候积分、SutherlandDAI积分上均较治疗前有明显改善，大肠湿热型组总有效率、脾虚湿蕴型组总有效率，脾肾阳虚型组总有效率均显著高于对照组。

目前临床上中医学认为UC其发病机制与脾胃密切相关。UC多发于脾胃功能不足，先天禀赋虚弱，加之内伤饮食，外感时邪而发病。其中脾虛为发病之本，脾主运化，脾运失健，则内蕴湿热，脾虚统摄失职或下迫大肠，血不归经，脾虚日久，肾则受累。湿瘀为致病之际，自古有“无湿不成泄”之说，故湿邪为本病的主要致病因素，久病必瘀，瘀湿相搏致使病情迁延难愈[13-14]。临床上以肠湿热证、脾虚湿热证、脾肾阳虚证最常见。湿热证多见于潮湿多雨、气候温暖之地，因其肤腠理疏松，易受到湿热邪气的侵袭。湿热之邪乘虚内犯，蕴结于肠道，热盛则脉络受损，血肉腐败酝酿成脓，故下利赤白脓血；湿性具有黏滞之性，其壅遏大肠气机，故腹痛、里急后重；热盛损伤津液，故出现身热和口渴；热炽肠道，则肛门灼热；泻下者，水液不及分利，随大便外泄，故小便短赤。此外湿热久蕴，累及脾胃，脾虚进一步加重，脾虚与湿热并重，从而出现乏力、食少、面色少华、舌质淡红或舌边有齿痕等脾虚表现。临床中以大肠湿热证、脾虚湿热证、脾肾阳虚尤为常见[15]。在本研究中根据这3型分别给予芍药汤加减，参苓白术散加减、理中汤加减，其中芍药汤方中黄芩黄连性味苦寒，入大肠经，功擅清热燥湿解毒，以除致病之因，配以当归养血活血，体现了“行血则便脓自愈”之义，且可兼顾湿热邪毒熏灼肠络，伤耗阴血之虑；木香、槟榔行气导滞，“调气则后重自除”，四药相配，调和气血，湿去热清，气血调和。参苓白术方中以人参、白术、茯苓、甘草（即四君子汤）平补脾胃之气，为主药。以白扁豆、薏苡仁、山药之甘淡，莲子之甘涩，助白术既可健脾，又可渗湿而止泻，为培土生金之法，有益气健脾，渗湿止泻之功。理中汤是由人参、白术、炙甘草、干姜等组成的药物。方中人参补气健脾，协助干姜以振奋脾阳为臣；佐以白术健脾燥湿，以促进脾阳健运；使以炙甘草调和诸药，而兼补脾和中，以蜜和丸，取其甘缓之气调补脾胃。诸药合用，使中焦重振，脾胃健运，升清降浊功能得以恢复。

直肠黏膜血液循环旺盛，吸收能力强。直肠给药后，可以通过中下静脉及肛管静脉，避开肝脏，直接进入大循环，从而避免了肝脏的首关效应。当然，直肠淋巴系统吸收药物后，通过乳糜池，胸导管，也会影响到全身[16]。因此药物保留灌肠可迅速吸收其有效成分，并且直接作用于黏膜，具有不良反应小，用药相对安全等优点。所以临床用药从单一的口服，发展到口服、外用综合用药。

锡类散是一种纯中药制剂，现代药理学研究证实锡类散可促进上皮细胞增殖，改善肠道免疫[17]。现代药理学则认为锡类散可消炎止痛。锡类散能够促进上皮细胞增殖，平衡结肠炎T淋巴细胞，减轻结肠炎性反应，加快损伤修复和创面愈合等。锡类散中珍珠可收敛生肌，并且加速伤口愈合；青黛和冰片具有抗菌抗病毒的作用，并且青黛还具有调节免疫功能及类激素的作用，牛黄可镇静和收缩血管，提高免疫，象牙屑、指甲等可抗菌止痛。故锡类散具有清热解毒，化腐生肌及止痛的功效。

耳穴埋籽法是根据传统经络学和现代生物全息学理论一种治疗方法，其通过刺激相关耳穴，对相关脏腑、器官起到有效调节的作用[18]。经络学理论指出，耳与脏腑在生理方面密切相关，耳可通过经络与脏腑互相联系，通过气血灌注和脏腑互相影响。通过对耳穴的刺激，可将信号传递给耳穴所对应脏腑，使病灶气顺血畅，扶正祛邪。其中神门穴具有解痉止疼，解痉止痛之功效；皮质下穴可调养冲任，温补肾阳，改善自主神经功能紊乱；内分泌穴具有健脾补肾，顺气活血，调理冲任之功效。通过上诉各穴的刺激，可将内分泌作用和神经系统调节作用有机结合，改善机体内环境，具有补心益脾，安神镇静的功效[19]。

本研究结果显示，治疗后IgA、IgG、IgE、CRP、TNF-α、IL-8水平明显改善，说明辨证分型中药内服结合外治法治疗UC，其作用机理可改善机体的免疫功能，控制炎性反应。

但本研究仍有一定的局限性，一是样本量少，可信度较差，可能存在数据偏倚。二是复发情况未进行追踪。三是重度患者并未纳入本研究。因此，需要下一步进一步采取多中心、大样本的系统研究。

综上所述，辨证分型中药内服结合保留灌肠、耳穴埋籽外治疗法治疗UC临床疗效确切，可能与改善机体的免疫功能，控制炎性反应等有关，且安全简便，在临床上具有一定的可行性。

参考文献

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