16层螺旋CT对可疑颅骨骨折的诊断价值

尹建章， 秦家骏， 陈先震

(1. 同济大学附属第十人民医院崇明分院神经外科，上海　202157； 2. 同济大学附属第十人民医院神经外科，上海　200072)

颅脑外伤是现代社会中比较常见的损伤。颅脑外伤患者来院后的急诊头颅CT常规平扫是医师诊断病情的主要手段[1-3]。由于颅脑外伤患者病情重、变化快的特点[4]，临床要求CT应以快速扫描模式，也就是轴扫模式来进行检查。由于这种方法是通过减少窗位的采集次数来实现快速扫描的，因而可能无法明确区分细微骨折与图像噪声、骨缝，而目前16层螺旋CT的普及率较高[5]。故本研究以术中探查作为诊断颅骨骨折的金标准，对16层CT在颅骨骨折的诊断结果进行评价，以明确16层CT对颅脑外伤合并颅骨骨折患者的诊断价值。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取同济大学附属第十人民医院神经外科2015年1月至2016年12月间16岁以上因颅脑外伤行手术治疗的患者。患者须由术前头颅CT发现可疑的骨折线。研究对象的年龄不限，性别不限，种族和地区分布不限，并发症及合并症不限，患者预后不限。纳入研究的患者手术部位均为外伤时的受力部位，术中均进行了颅骨切开。本研究经同济大学附属第十人民医院伦理委员会同意，并与纳入研究的患者签署知情同意书。

1.2　试验方法

本研究采用回顾性病例-病例研究的方法，患者均在术前行头颅CT平扫检查。扫描时受试者仰卧于检查台，CT使用的扫描仪是16层CT扫描仪(GE公司，Lightspeed VCT XT型)。该扫描仪最小分辨率为0.65mm，检查时沿OM线向上进行扫描，扫描模式为轴扫，扫描参数为120eV，125mAs，螺旋扫描采集图像，层厚5mm，床高160cm。将扫描完成的结果上传至工作站，由1名高年资医师进行诊断，并对颅骨骨折的骨折线最大宽度进行测量，将测量结果进行记录。患者的急诊手术由另外1名高年资医师主刀，术区颅骨暴露后应仔细确认颅骨骨折是否存在，并在手术期间进行记录。试验中，CT检查者、术者、CT读片人和试验研究者分别由不同的人担任，并保证各负责人在研究结束前的独立性。

1.3　诊断金标准

术中探查患者受力部位颅骨的骨折情况，骨折线形态比较规则，多呈线形，周围软组织肿胀，常常有大量活动性渗血，部分患者还会出现骨片分离、移位，正常的骨缝结构形态不规则，由于有纤维组织附着，往往不会出现大量渗血。如在颅骨暴露时无法明确分辨，可在颅骨骨瓣切除后仔细观察其是否有断端分离。诊断结论应在术中及时记录。

1.4　统计学处理

利用软件Stata 14.0对数据进行分析，计数资料采用χ2检验。分别绘制不同性别、年龄及总受试者工作曲线(receiver operating curve, ROC)，确定阈值，计算ROC曲线下面积(AUC)及95%CI，并按年龄和性别的不同对AUC进行比较，评估颅骨骨折的CT诊断结果在不同特征人群中可靠度。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1　一般资料分析

纳入研究患者共80名，男性27名，女性53名。16～25岁有21名，25～45岁有38名，45～65岁有15名，65岁以上6名。颅骨骨折与非颅骨骨折人群分布与性别(χ2=0.00，P=0.99)、年龄(χ2=6.35，P=0.10)无关，见表1。虽然本实验的确诊结果与人群性别、年龄无关，但各亚组CT所测得的骨折线宽度的分布并不均衡，年龄偏大者及女性患者的可疑骨折线较宽，见图1。

表1　患者一般情况

图1　研究对象一般资料箱图Fig.1　Boxplot with fracture line width between different ages and sexes

2.2　受试者工作曲线

16层头颅CT诊断可疑颅骨骨折的AUC为0.89，具有较高的诊断价值(P=0.038，95%CI： 0.816～0.964)。当颅骨骨折线宽度为1.29mm时，Youden指数(特异度+灵敏度)最大，为1.68，此时的特异度为0.717，灵敏度为0.963，见图2。

按性别分组，男性组AUC为0.85，女性组AUC为0.89，两组AUC差异无统计学意义(χ2=0.20，P=0.65)，故两组间CT的诊断价值无统计学意义，见图3。

按年龄分组，16～25岁组AUC为0.83，26～45岁组AUC为0.86，46岁以上组AUC为1，提示CT诊断颅骨骨折的能力随着患者年龄的不同而改变，患者年龄越大，CT诊断骨折的价值越大(χ2=17.7，P=0.03)，见图4。

图2　总受试者工作曲线Fig.2　General receiver operating characteristic curve

图3　按性别分组的受试者工作曲线Fig.3　Receiver operating characteristic curves grouped by sex

图4　按年龄分组的受试者工作曲线Fig.4　Receiver operating characteristic curves grouped by age

3　讨　　论

颅脑外伤合并颅骨骨折是常见的一种外伤类型，由于颅骨骨折可直接引起桥静脉、脑膜动静脉的撕裂，造成持续的活动性出血，因此，充分了解颅骨骨折情况非常重要[6]。

由于颅脑外伤患者病情恶化较快，患者的一般生命体征不稳定，因而急诊头颅CT扫描常采用较为快速的轴扫模式。虽然16层螺旋CT的最小分辨率为0.65mm，但在轴扫模式下CT每扫描4层，窗位移动1次，故其对微小颅骨骨折的诊断往往会出现误诊的情况[7-8]。

以往的文献[9-14]都是将常规CT平扫与CT薄层扫描的结果在同一受试对象上进行比较，并非是将术中对受力部位颅骨的探查来作为金标准，这样的对比对于急诊颅脑外伤患者而言是没有实用价值的。本研究以术中探查作为金标准，将常规CT平扫对颅脑外伤合并颅骨骨折的诊断特性进行评价。这样的研究结果更易于向临床推广。

以往的文献[15-16]表明，16层CT平扫对颅骨骨折诊断的准确性受机器参数、程序操作、人群特征等方面的影响。为此，本研究采用了同一扫描仪、同一操作员、同一程序完成整个试验，同时采取了盲法和试验结果同步对比的方式，保证试验结果的真实性。由于诊断试验中强调仪器对人群的普适性，本研究对人群特征并没有做严格的限定，对人群特征进行分析的结果也表明了选取对象的均衡性较好，这种设计确保了该试验选择偏畸和混杂偏畸的控制。CT结果的诊断由1名高级诊断医师进行，并通过工作站系统测量骨折线最宽度的数值。检测者由同1人进行，可以减少测量结果的误差。

为保证患者手术质量及术中探查的准确性，纳入研究的患者均由1名高年资主治医师主刀手术，术中暴露颅骨后，仔细查看CT所示的可疑部位是否存在骨折，并明确记录探查结果，术中结果可作为骨折诊断的金标准。

本研究表明，16层头颅CT在诊断可疑颅骨骨折上，具有较高的诊断价值。从特异度和灵敏度来看，本实验的假阴性率较低，假阳性率较高，在临床上适合进行颅骨骨折的筛查，不适合直接对宽度<1.09mm颅骨骨折的可疑患者进行诊断。对于急诊颅脑外伤患者而言，头颅CT的诊断对临床表现较轻的患者更有意义，而临床表现较重的患者来说，需要手术探查方能明确。所以目前头颅CT轴扫还不能替代手术进行颅骨骨折的明确诊断。由于以往文献中尚无16层CT常规轴扫诊断颅骨骨折的相关报导，故无法对结果进行充分比较。

CT对年龄偏大者的诊断能力较高，年龄偏大组骨折线较宽。分析其原因，可能与年龄大者骨质结构较疏松有关，骨质疏松可导致颅骨骨板变薄，骨缝增宽，同时可疑骨折线也较宽，这大大降低了CT影像鉴别骨折线的难度。46岁以上组AUC为1，这一结果虽与样本量过小有关，但也从侧面反映了头颅CT对年龄偏大者的诊断价值。从性别亚组分析来看，头颅CT的诊断能力与性别并无相关性，根据以往文献[17-18]报导，CT对各种疾病的诊断能力常常与患者年龄有关，本研究的结果符合CT这一诊断特性。

综上所述，16层头颅CT诊断颅骨骨折的灵敏度较高、特异度较低，具有相对较高的漏诊率和较低的误诊率，考虑到其对高龄患者诊断的准确度高于低龄患者，因此，该项检查在颅骨骨折患者，尤其是高龄患者的筛查上具有极高的价值，临床上可用于16岁以上隐匿性颅骨骨折患者的筛查，但对于年龄较低的患者，仍推荐手术探查，以防出现漏诊。