右美托咪定对电视辅助胸腔镜手术肺叶切除后镇痛效果的影响

成熙芸， 魏　娟， 罗　晶， 程志军 ， 尤新民， 吕　欣

(1. 同济大学附属上海市肺科医院麻醉科,上海　200433； 2. 上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院麻醉科，上海　202150)

电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery, VATS)因具有创伤小、术后康复快、住院时间短等优势，目前已经被广泛地应用于原发性肺癌的治疗。然而术后患者常会出现较为严重的急性疼痛，并且疼痛与术后并发症密切相关[1-2]。目前，术后镇痛方式中，患者静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)是临床上使用最早、应用最广并且被接受程度最高的方式，而舒芬太尼为其中最常使用的药物，但是舒芬太尼存在较多不良反应，包括头晕、恶心呕吐及呼吸抑制等，如果辅助其他药物加舒芬太尼镇痛将增强镇痛效果并减少相关并发症[3]。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，不仅具有镇静、中度镇痛的效果，而且能够抑制交感神经活性，降低应激反应，目前对于右美托咪定联合舒芬太尼应用于VATS后PICA治疗的疗效和安全性的研究较少，因此本研究拟观察右美托咪定联合舒芬太尼对胸腔镜下肺叶切除术后患者镇痛的影响。

1　资料与方法

1.1　一般资料

收集上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院2015年4月至2016年10月147例择期全身麻醉VATS单肺通气下双孔行单侧单叶及多叶肺叶切除术的患者，年龄50～70岁，术前具有自理能力且表述清楚,ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级。无呼吸功能及凝血障碍，精神疾患，心、肝、肾功能异常等，经各种检查排除器质性病变，包括阿尔茨海默病等,两组随机分配。剔除因术中大出血、VATS失败改术式、术后患者不配合、因并发症转入ICU、死亡及非正常出院患者，纳入统计的患者分为右美托咪定复合舒芬太尼组(SY组,n=41)和舒芬太尼组(S组,n=42)。

1.2　麻醉方法

择期患者按照常规进行术前准备，到手术室后进行心电图、血压、SPO2监护，开放静脉后行中心静脉穿刺置管以及桡动脉穿刺监测有创动脉血压(arterial blood pressure, ABP),全身麻醉后双腔管插管单肺通气行胸腔镜下单侧肺叶切除术。所有患者麻醉诱导给药均同(咪达唑仑0.05～0.1mg/kg、舒芬太尼0.7μg/kg、长链丙泊酚2mg/kg、罗库溴铵1mg/kg)，同时人工辅助呼吸面罩吸纯氧，肌松后明视下插入双腔支气管导管并听诊双肺呼吸音，利用纤支镜定位并固定后接麻醉机机械控制通气。按6～8mL/kg设定潮气量，通气12～14次/min，呼吸比1∶2，纯氧FiO2=1.0，PETCO2保持在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。以雷米芬太尼4～5μg/(kg·h)和2%～4%七氟烷维持麻醉，罗库溴铵按时按需追加。SY组麻醉诱导完毕后，右美托咪定0.01μg/(kg·min)微泵注射，右美托咪定不给予负荷剂量直接持续泵维持至手术结束。待术毕有呼吸后，4个成串刺激(train of four stimulation)≥75%，静脉注射新斯的明2mg+阿托品0.5mg，吸净痰液拔出双腔管送PACU(麻醉术后复苏室)复苏1h以上，送ICU。

1.3　镇痛泵配方及使用方法

S组采用博创医疗BD-100电子镇痛泵，100mL 0.9%氯化钠中含舒芬太尼200μg。4mL负荷剂量静脉推注后，2mL/h镇痛泵维持，设定追加量0.5mL/次，48h后拆除镇痛泵。SY组采用同样镇痛泵，100mL 0.9%盐水加舒芬太尼150μg和右美托咪定200μg,镇痛泵参数设定与S组相同。通过静息时镇痛评分(visual analgesic score at rest, VASR)、咳嗽时镇痛评分(visual analgesic score in coughing, VASC)及Ramsay镇静评分评估镇痛情况，分别记录两组镇痛负荷剂量后4(T1)、8(T2)、12(T3)、24(T4)、48h(T5)5个时间点疼痛和镇静评分数值，并记录并各时点有效镇痛泵按压次数及不良反应发生例数。舒芬太尼为人福医药公司同批次提供，右美托咪定为江苏恒瑞公司同批次提供。

1.4　监测指标

应用Philips MP30监护仪监测患者术中ABP、PETCO2、HR、SpO2，记录麻醉和手术持续时间、手术期间出血量、补液量，记录T1、T2、T3、T4、T5各时点VASR、VASC及改良Ramsay镇静评分。

1.5　相关评分标准

(1) 镇痛评分： 分别记录5个时点的VASR和VASC[4]；(2) 自控镇痛按压次数包括无效次数和总次数；(3) 观察心率血压改变，回顾恶心呕吐发生情况及例数；(4) 改良Ramsay镇静评分指标如下： 完全清醒=0，闭眼欲睡=1，睡眠但呼之能醒或有指令反应=2，嗜睡但强刺激能醒=3，完全叫不醒=4。自控镇痛结束后，让患者对镇痛进行评分(满意=1，不满意=0)；其他不良反应： 心动过速(心率≥120min/次),心动过缓(心率≤50min/次);高血压(MAP上升≥20%)，低血压(MAP上升≤20%)；嗜睡(评分≥3分)；呼吸频率(≤8min/次)为不良事件。若不良事件发生时，立即停止自控静脉镇痛，进行适当处理。

1.6　数据统计处理

2　结　　果

2.1　一般资料

SY组与S组患者性别、年龄、体质量、麻醉时间、术中失血量、术中输液量差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2　两组患者VASR和VASC比较

除T5外，SY组与S组患者其余时间点VASR差异均有统计学意义(P<0.05)；SY组与S组患者各时点VASC差异都有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1　两组患者基本情况比较Tab.1　General data between two groups

表2　两组患者术后不同时段VASR及VASC评分Tab.2　Comparison of VASR and VASC scores between two groups at different time after operation

与S组相同时间点比较，*P<0.05

2.3　两组患者Ramsay镇静评分比较

除T5外，SY组与S组患者在其余各时点Ramsay镇静评分差异都有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　两组患者Ramsay评分比较

与S组相同时间点比较，*P<0.05

2.4　两组患者术后48h自控镇痛有效按压次数

术后48h，SY组与S组患者T1、T2、T3、T5自控镇痛平均有效按压次数差异有统计学意义(P<0.05)，T4时点差异无统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4　两组患者术后48h自控镇痛有效按压次数

与S组相同时间点比较，*P<0.05

2.5　不良反应情况

术后48h，S组与SY患者心率改变、血压异常改变、恶心呕吐、呼吸抑制差异都有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5　两组患者术后不良反应例数对照表

与S组相同时间点比较，*P<0.05

2.6　两组患者在术后康复情况

与S组比较，SY组患者在术后康复方面由于充分镇痛，患者术后烦躁减少，早期主动咳嗽咯痰较好，术后发热、肺部感染及肺不张等诸多并发症减少，术后住院时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。

表6　两组患者在术后康复方面的统计情况

与S组相同时间点比较，*P<0.05

3　讨　　论

随着舒适化医疗理念的提出，减轻术后疼痛成为围手术期关注的重中之重。术后胸痛一直是胸科手术患者主要的问题之一，术后胸痛可加重术后应激，增强机体炎症反应，不利于术后恢复。胸痛可限制患者胸廓运动，使患者呼吸过浅不利于术后排痰及肺功能恢复，增加术后并发症的发生，胸痛还引起患者焦虑不利于术后恢复[5]。虽然VATS较开胸手术在伤口创伤方面有所减小，但仍然因强刺激胸膜，患者拒绝主动咳嗽排痰，容易继发肺部感染。随着麻醉镇痛作用的消退和丧失，强烈的疼痛反应以及烦躁焦虑，导致交感-肾上腺素和肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常兴奋，儿茶酚胺过度分泌，血液中肾上腺素及去甲肾上腺素浓度显著增高[6]，表现为心率增快、血压升高。本研究通过盐酸右美托咪定复合舒芬太尼充分镇痛、镇静减少了VATS下肺叶切除术后机体出现兴奋、紧张、焦虑、恐惧及愤怒等情绪反应。

本研究提示，右美托咪定的实验组在镇静方面有明显的优势。患者应用右美托咪定后，疼痛、烦躁减少，能更早起下床，主动咳嗽，可降低肺不张的发生率，促进术后康复。这可能是由于右美托咪定抑制去甲肾上腺素释放，降低突触的兴奋性而减弱腺苷酸环化酶(AC)的活性，减少感觉神经递质释放，从而得到很好的镇静、镇痛效果。

本研究提示，复合右美托咪定组患者术后镇痛效果良好，所需按压次数明显减少，提示右美托咪定可增强镇痛作用。患者术后镇痛效果很好，愿主动积极咳嗽，可加强排痰，减少继发肺部感染，且在二者协同下增强镇痛效果，且较单纯阿片类镇痛不良反应明显减少。右美托咪定与脊髓的后角突触前膜和中间神经元突触后膜的ɑ2受体结合[7]，导致神经细胞膜超级化[8]，与疼痛信号的紧密结合或终止疼痛信号传导；此外，疼痛信号下行通路受到抑制，导致突触前膜兴奋性降低，致痛物质释放减少，发挥镇痛作用[9]。然而阿片类镇痛药有封顶效应，产生的不良反应，如强烈的恶心、呕吐及皮肤瘙痒等，多数病患难以忍受。单用舒芬太尼镇痛，在各个时点镇痛效果VASR、VASC评分都不如复合右美托咪定。本实验SY组镇痛泵中加入阿片类的剂量是S组的3/4，而达到的效果反而更好。

本研究显示，S组术后心动过速的患者在远远高于SY组。可能在于应激状态时的机体，交感活性增强肾上腺素及儿茶酚胺分泌增加。右美托咪定乃高选择性α2肾上腺能受体激动剂，可以抑制儿茶酚胺分泌和去甲肾上腺素释放。神经细胞膜因右美托咪定激活中枢神经系统突触后膜的α2受体而超极化，交感神经活性下降，从而降低心率和血压。右美托咪定可减少术后肺不张，肺部感染以及术后发热，促进患者术后康复[10]。

综上所述，本研究提示，右美托咪定可以有效增强术后镇痛效果，减少阿片类药物的使用、术后焦虑躁动及恶心呕吐发生率，改善了患者的主观体验，可促进患者早下床，主动咳嗽排痰，减少肺部感染、术后住院时间。