基于焦点小组访谈建立系统化高龄髋部骨折患者入院评估流程的研究

王婷婷 陈亚萍 徐园 柳鸿鹏

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730）

入院评估是护理工作的开始，是护士为患者实施护理措施的重要依据。老年人是骨折高发人群，以髋部骨折最为常见，65岁以上的老年人中，髋部骨折占全身骨折的23.79%[1]，老年髋部骨折以每年1%～3%的速度递增[2]。此类患者具有高龄、基础疾病多、预后差的特点，术后1年病死率高达20%～40%[3]。随之而来的是护理工作量大，难度高。因此，快速、全面的护理评估是为此类患者提供科学性、专科性个体化护理的基础，是保证高质量护理的先决条件[4]。国内外相关部门虽然出台了髋部骨折治疗指南[5-10]，但尚无系统化、标准化的护理评估流程。目前临床中应用的入院评估表多为普适性，对高龄髋部骨折缺乏特异性。为此，近年来我国护理人员在针对高龄髋部骨折患者入院评估工作方面进行了一定探索，但多是经验总结的报告，存在评估内容不统一、水平参差不齐等问题。本研究旨在通过焦点小组访谈法，结合临床护理实践，制定符合骨科高龄髋部骨折患者特点的系统化、全面化的入院评估流程，以达到于患者入院尽快发现其潜在危险因素、早发现、早预防、提高其生存率的目的。

1 资料与方法

1.1 研究对象

分别于2016年12月和2017年6月于北京某三级甲等医院采用焦点小组访谈法对临床护理专家进行访谈。采用目的抽样选取6名骨科临床护理专家参与访谈。入选标准：目前从事骨科临床护理或者护理管理工作、具有丰富的骨科护理经验和长期参与护理高龄创伤患者的护师及以上职称者。排除标准：不能完整参与本研究者。6名护理专家工作年限为6～22年，平均15年。职称：护师1人，主管护师3人，副主任护师2人。职务：护士长3人，教学老师1人，护士2人。学历：硕士3人，本科3人。骨科专科护士3人。

1.2 访谈提纲

第1次访谈：通过文献回顾，整理国内外高龄髋部骨折入院评估及治疗护理的相关材料，根据目前我院使用的一般入院评估表的内容结合髋部骨折患者特点和临床护理工作实际内容，形成高龄髋部骨折患者入院评估流程框架。结合框架设定访谈提纲，“高龄髋部骨折患者入院评估的内容；护理评估在高龄髋部骨折患者入院时的重要性；本研究初步整理形成高龄髋部骨折患者入院评估流程是否全面和适合，有无其他补充内容；您对高龄髋部骨折患者入院评估工作的意见及建议”。第2次访谈：通过前期准备及研究，对高龄髋部骨折患者入院评估流程进行调整并制定第2次访谈提纲，“前期形成的高龄髋部骨折患者入院评估流程是否全面，有无补充或修改；细化评估流程各环节的具体要求，包括皮肤、肺部、泌尿系统正常和异常情况的处理措施，深静脉血栓、疼痛管理等；您对高龄髋部骨折患者入院评估工作的意见和建议”。

1.3 访谈准备

与6名入选专家取得联系，约定访谈时间，告知访谈地点及访谈持续时间（1.5～2 h）；由研究者本人担任访谈助理（前期已经经过培训），准备访谈所需物品。

1.4 资料收集与整理

由研究主要负责人担任访谈主持人，在访谈中结合访谈目的、按照访谈提纲组织发言、推动访谈围绕主题深入展开。在访谈成员知情同意的前提下，采取录音、笔录的方法对访谈内容进行记录。访谈过程中及时澄清、核对相关信息，以保证资料的准确性和完整性。访谈结束后，结合记录进行资料整理，最终形成焦点小组访谈结果。

2 结果

经过循证，整理两轮焦点小组访谈结果，并结合在此期间临床收治的56例高龄髋部骨折患者入院评估流程的应用，逐步进行修订完善，最终形成高龄髋部骨折患者入院评估流程（图1），包括两部分内容：一般资料，如生命体征、神志情况、既往史、过敏史、安全；专科资料，如患肢感觉运动、皮肤情况、肺部情况[11-13]、深静脉血栓预防[14]、泌尿系统情况、疼痛[15,16]及相关护理措施等内容。

3 讨论

3.1 高龄髋部骨折患者入院评估流程保证入院评估内容全面，避免疏漏

髋部骨折患者基础疾病多，病情复杂多变，并发症发生率高，全面有效地评估是采取有效预防和治疗护理措施的前提。目前临床上普遍使用的多为一般护理评估，针对此类患者缺乏特异性，一般护理评估很难全面客观地呈现出此类患者目前的状态，也因此对临床的指导意义弱。本研究通过使用焦点小组访谈法，同时参考苏格兰校际指南组织出版的髋部骨折指南[6]、美国骨科医师学会制定的老年髋部骨折指南[8]、国内《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[17]等一系列临床指南和专家共识，通过焦点小组访谈法，建立了包括一般资料及专科资料，共11个条目的《高龄髋部骨折患者入院评估流程》（图1）。该流程在原有一般护理评估单基础上，增加了6项专科评估内容，其中患肢感觉运动、皮肤情况、肺部情况、泌尿系统情况4个方面，分别根据正常、异常两种情况，指出应该采取的护理措施。深静脉血栓的预防则通过Caprini风险评估模型对患者进行初步筛查，结合双下肢彩超结果详细的列举出预防措施[18,19]。护士在评估患者时可以根据不同情况采取相关的护理措施，解决了一般护理评估单专科特异性差的问题。在接诊此类患者时，根据该流程的内容，对患者进行评估，保证入院评估的全面性，避免疏漏，为向患者提供全面积极有效地预防和治疗措施奠定了坚实的基础。同时，该流程在临床中的应用，可以保证不同年资、不同经验的护士在评估时能够达到相同的水平，保证临床工作的同质化，提升临床护理质量。

3.2 高龄髋部骨折患者入院评估流程有利于护士快速掌握患者病情，发现主次问题

图1 高龄髋部骨折患者入院评估流程

老年髋部骨折患者因基础疾病多、病情变化快，常同时存在众多的护理问题，护士要能够快速、准确地识别出患者现存或潜在的护理问题，并将这些护理问题进行分析，分清主次。通过运用本研究的入院评估流程，护士在进行全面评估的同时，能够快速筛选出患者目前存在的问题条目，及时有效地掌握患者病情；护理问题的清晰筛选，有助于护士进一步将这些护理问题进行主次判断，能够对患者的护理做到有的放矢，充分体现了“轻重缓急”，为患者解决最迫切的问题[20]。此外，护理工作是连续、动态的，班次之间的交接工作非常关键，基于上述内容，该流程的应用有助于临床护士的交接班，不仅避免交接内容不全面，还能够做到重点突出，有利于接班者在第一时间内对患者的病情进行初步的掌握，保证临床护理工作的连续性和及时性。

3.3 高龄髋部骨折患者入院评估流程提高护理人员对疾病的认知水平

在使用评估流程的过程中，涉及到多种疾病，要求护士熟练掌握髋部骨折护理、老年护理，并对多种内科疾病知识有一定的认识水平。在访谈中，专家们一致认为“需要加强临床护理人员对髋部骨折并发症相关知识及内科疾病知识的培训，全面提高护理人员内科合并症的知识水平”；“要提高护理人员对患者异常情况的早期识别和处理能力，如肺部感染、深静脉血栓形成、泌尿系统感染、压疮等”，也就是说要加强护理人员相关知识的认识水平。临床护士在实际使用中，很容易意识到自身知识储备不足，调动了主观能动性，积极学习，不断思考。管理者在此过程中，也能够及时发现问题，通过开展针对不同层级护理人员的相关培训，启发并培养护理人员的临床思维能力，提高对疾病的认知水平。

综上所述，高龄髋部骨折患者入院评估流程在结合一般护理评估单的基础上，更突出了高龄、髋部骨折患者的特点。评估流程更注重发现此类患者的现存、潜在的护理问题，使入院评估内容更加全面、深入，体现专业性及专科性。清晰的流程有利于护士全面、快速的掌握患者病情，实施个体化护理。与此同时，深入全面的评估内容，需要护士掌握多种疾病的相关知识，提高了护士对疾病本身的认识水平，提高了护理质量，降低了护理不良事件发生率，促进患者康复，得到了良好的社会影响。尽管本研究通过焦点小组访谈法，集合了临床护理专家对流程进行严格界定，但专家们均来自同一家三级甲等医院，在研究结果推广时，会存在一定的局限性。但是，此研究为制定符合我国高龄髋部骨折患者特点的入院评估体系进行了大胆探索，奠定了坚实的基础。

[1]张英泽.临床创伤骨科流行病学.北京:人民卫生出版社，2009:150-170.

[2]Maqqi S,Siviero P,Wetle T,et al.A multicenter survey on profile of care for hip fracture:predictors of mortality and disability.Osteoporos Int,2010,21(2):223-231.

[3]Rosso F,Dettoni F,Bonasia DE,et al.Prognostic factors for mortality after hip fracture:operation within 48 hours is mandatory.Injury,2016,47 Suppl 4:S91-S97.

[4]雷小玲,邹瑞芬,陈丽.基层医院护士护理评估技术掌握情况调查.护理研究,2012,26（9B）:2424-2425.

[5]张英泽.成人髋部骨折指南解读.中华外科杂志,2015,53（1）:57-62.

[6]Scottish Intercollegiate Guidelines Network.Management of hip fracture in older people.(2009-6-1)[2014-7-15].http://www.sign.ac.uk/pdf/signlll.pdf.

[7]Mak JC,Cameron ID,March LM,et al.Evidence-based guidelines for the management of hip fractures in older persons:an update.Med JAust,2010,192(1):37-41.

[8]American Academy of Orthopaedic Surgeons.Management of hip fracture in elderly.(2014-9-5)[2014-9-15].http://www.aaos.org／Research／guidelines／HipFxGuideline.pdf.

[9]National Clinical Guideline Centre.The management of hip fracture in adults.(2011-06-27)[2015-10-01].http://www.guideline.gov/content.aspx?id=348278&search=delirium.

[10]Brox WT,Roberts KC,Taksali S,et al.The american academy of orthopeadic surgeons evidence-based guide-line on management of hip fracture in elder.J Bone Joint Surg Am,2015,97(14):1196-1199.

[11]Langeron O,Carreira S,le Saché F,et al.Postoperative pulmonary complications updating.Ann Fr Anesth Reanim,2014,33(7/8):480-483.

[12]中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围术期管理专家共识（2016版）.中华消化外科杂志,2016,15（6）:527-533.

[13]李莉,陈念,柯柳,等.老年髋部骨折围术期肺部感染危险因素分析.中国组织工程研究，2014,18(35):5736-5740.

[14]Rosencher N,Vielpeau C,Emmerich J,et a1.Venous thromboembolism and mortality after hip fracture surgery:the ESC0RTE study.J Thromb Haemost,2005,3(9):2006-2014.

[15]Fletcher A,Rigby As,Heyes FL.Three-in-one femoral nerve block as analgesia for fractured neck of femur in the emergency department:a randomized，controlled trial.Ann Emerg Med,2003,4l(2):227-233.

[16]Parker MJ,Griffiths R,Appadu BN.Nerve blocks(subcostal,lateral cutaneous,femoral,triple,psoas)for hip fractures.Cochrane Database Syst Rev,2002,(1):CD001159.

[17]周宗科,翁习生,曲铁兵,等.中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识.中华骨与关节外科杂志,2016,9（1）:1-9.

[18]袁越,王洋,张淑香.Caprini风险评估模型在预防静脉血栓栓塞在中的初步应用.中国实用护理杂志,2016,32（18）:1365-1368.

[19]李静.Caprini风险评估模型在预测静脉血栓栓塞风险中的应用进展.中华现代护理杂志,2017,23(15):2074-2076.

[20]付京,程秀华,裴胜利,等.护理风险评估及预警干预在降低临床给药风险中的应用.中华现代护理杂志,2014,10(26):3827-3830.