70例左房粘液瘤的短期随访及经验总结

沈 诚 葛建军

心脏良性肿瘤的发生率低，其中左房粘液瘤最常见，占70%以上[1]。粘液瘤生长快，发生在左心房的粘液瘤生长速度为1.2 g/月或14 g/年，因此该病病情进展迅速[2]。瘤体表面组织脱落易造成各器官栓塞症状，其中以脑及心脏血管栓塞的预后最差，有脑梗及猝死的风险，肿瘤造成的栓塞与病程没有一定关系。血流动力学方面，粘液瘤类似于二尖瓣狭窄，在心室舒张期，瘤体阻挡血流进入左室，导致部分血液滞留在左房，左房代偿性扩张，压力升高，造成肺淤血、肺水肿，引起胸闷气促等呼吸困难的临床症状[3]。病史较长者，还会因左室长期充盈不足造成萎缩。因此，左房粘液瘤主张早期行手术摘除。目前诊断左房粘液瘤主要依靠超声心动图[4]，而心房粘液瘤摘除术是治疗左房粘液瘤的主要手段。我们通过随访患者术前、术后的超声心动图中的左房舒张末期内径、左室舒张末期内径及左室射血分数来了解手术后心脏功能及形态改善的情况，评估临床疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料 2011年-2016年，我们对70例行“单纯左房粘液瘤摘除术”的患者进行了为期半年的随访，其中男性26例，女性44例；年龄17～77岁，平均年龄（51.43±13.77）岁，临床症状主要表现为：呼吸困难 64例，栓塞 5例，体检发现 1例。纳入标准：术前均有我院超声心动图诊断为左房粘液瘤；不合并心脏瓣膜病变；不合并需要临床干预的冠脉疾病及心室壁瘤形成；不合并呼吸衰竭（吸氧前动脉血气分析氧分压大于60mmHg）；无明显肝肾功能异常；术后病理证实为粘液瘤。本研究经安徽医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2仪器及方法 所有患者均在气管内插管静脉复合全身麻醉下进行手术，经胸骨正中切口径路进胸，分别于上、下腔静脉及主动脉根部插管建立体外循环，切开右心房、房间隔，完整切除肿瘤及其蒂周围的组织，缺损以自体心包补片或直接缝合修补，手术均顺利完成，心脏停跳时间均小于1小时。术后常规口服强心、利尿药物半年，患者分别于术前、术后1周及术后1个月、3个月、6个月在我院行超声心动图检查，仪器型号为PHILIPSEPIQ5。采集术前、术后超声心动图中测及的左房舒张末期内径、左室舒张末期内径及左室射血分数。

1.3统计学方法 数据均由SPSS 19.0软件进行统计学分析。观测资料主要为多时点重复测量计量资料，以均数±标准差（±s）表示，组间整体比较采用单因素重复测量方差分析，时间两两比较为配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

2.1粘液瘤患者的超声心动图结果 70例行单纯左房粘液瘤摘除术的出院患者，随访时间均为6个月，术后一般活动下胸闷气促等症状均改善，其中死亡0例，术前窦性心律而术后房颤13例，术前房颤而术后窦性心律9例，低心输出量综合征0例。随访的超声心电图测得的左房舒张末期内径、左室舒张末期内径及左室射血分数等数据见表1。

2.2超声心动图数据的分析 现以患者手术前后的超声心动图进行配对比较，由图1可看出，手术后1周，左房舒张末期内径较手术前有明显的缩小，考虑可能是因手术缝合心房及房间隔切口及左房内压力下降等因素导致。随着时间的延长，左房舒张末期内径无明显改变，维持在术后1周的水平。图2中可以观察到，术前及术后1周的左室舒张末期内径并无明显变化，手术后1周开始，左室舒张末期内径一直有缓慢上升的趋势，其原因可能是手术后左室舒张期充盈得到改善，前负荷增加，左室结构及功能得到缓慢改善。图3可以观察到术前到术后1周，左室射血分数下降明显，考虑是因为手术创伤导致的心肌收缩能力的下降，而在术后1周到术后3个月之间，射血分数上升明显，并在术后3个月～术后6个月得以稳定，分析原因是术后创伤的恢复及左心结构及功能的改善。

表1　70例患者术前及术后超声心动图比较结果（±s）

表1　70例患者术前及术后超声心动图比较结果（±s）

项目　n　　左房舒张末期内径(mm)左室舒张末期内径(mm)射血分数(%)术前　70　42.03±6.77　43.89±2.9063.66±4.48术后1 周　70　35.33±5.44　43.88±2.8961.99±3.60术后1个月　70　36.08±4.56　46.17±2.5563.26±3.02术后3个月　70　36.25±4.85　48.15±2.3864.53±3.21术后6个月　70　35.78±4.62　48.71±2.4264.44±3.28整体分析　HF系数　0.458　0.465　0.704 F,P　87.702,0.000207.376,0.0009.678,0.000两两比较　术前VS1周　11.11,0.00　0.13,0.89　2.52,0.01配对t,P　术前VS1个月　10.58,0.00　-9.49,0.00　0.71,0.48术前VS3个月　9.57,0.00　-15.20,0.00　-1.56,0.12术前VS6个月　10.90,0.00　-17.66,0.00　-1.60,0.11

图1　70例粘液瘤患者的左房舒张末期内径变化图

图2　70例粘液瘤患者的左室舒张末期内径变化图

图3　70例粘液瘤患者的左室射血分数变化图

3　讨 论

粘液瘤患者无特征性症状和体征，左房粘液瘤因其蒂部多位于房间隔卵圆窝附近，肿瘤活动度大，因此常表现为类似二尖瓣狭窄的症状和体征，甚至可阻塞二尖瓣口，引起晕厥或猝死[5]。喻磊等[6]研究数据表明，粘液瘤患者围手术期死亡人数占其随访调查中良性肿瘤死亡人数的比例极大。结合本次研究可以看出，从手术日开始到术后1周，患者的左心射血分数低于手术前，我们推测原因可能是手术中心脏停跳、切割缝合等操作对左心心肌收缩力及运动协调性产生影响，尽管术后使用强心药物进行辅助，术后1周的左心功能仍低于术前。在此时期，心脏对电解质紊乱、有效循环容量过多等因素的抵抗能力较弱，易发生急性心功能衰竭，继而引起其它器官的功能异常，影响患者预后甚至死于围手术期。此时应加强监护，维持内环境稳定，适当应用强心、利尿等药物辅助治疗，加强心肌收缩力，降低心脏前后负荷，降低发生心功能不全的风险[7]。术后1～3个月，左室功能及结构改善明显。术后3～6个月，各种药物治疗应酌情予以停止，巫朝伦[8]与Ziff OJ等[9]的研究提到，适时的停用洋地黄类药物或降低剂量，可避免洋地黄中毒及一过性高钾血症等其他不良事件的发生，降低术后心衰的发生率。

本次研究的不足之处是随访的标本量少，手术后随访时间不够长，无法表现出粘液瘤术后更长时间的心脏结构及功能变化。

总之，左房粘液瘤摘除术对于降低患者栓塞及猝死的风险，改善左心几何形态，维护左室功能有重要意义。一般术后3个月心脏结构功能改善良好，应酌情逐渐减少各种药物用量直至停止。