BI-RADS分类及超声弹性不同参数对乳腺肿块的应用价值

朱婷，富丽娜，胡蓉菲，伍珑，车欣. 上海市宝山区仁和医院超声科(上海，0043). 上海华山医院(上海，00040)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，高频超声的广泛应用使越来越多的病灶被发现。常规超声主要是依据乳腺病灶形态学改变以及血流表现来判断病变良恶性。然而，良恶性乳腺肿块声像图的特征间有一定的交叉[1]，尤其是 BI-RADS-US分类4类的乳腺肿块，其定性还需要结合其他相关技术。超声弹性是通过乳腺病灶的软硬程度判断病变的性质，研究表明，该技术对乳腺癌的诊断有较高的特异性、 敏感性和准确性，已经广泛运用于临床，与超声弹性的联合应用可提高对乳腺病变的诊断能力[2-5]。面积比值法是在弹性基础上计算弹性图像与二维图像中病灶面积比值，通过面积比值判断肿块性质。本研究旨在比较常规超声BI-RADS分类法、 超声弹性评分法以及超声弹性面积比法对的乳腺肿块良恶性诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年10月至2017年3月来本院就诊的的乳腺肿块患者89例，共89个肿块，均为女性，年龄35～89岁，平均(51.1±10.1)岁。肿块最大长径为48.8 mm ，最小长径14.2 mm，平均为(20.9+10.4)mm。恶性组48个，均经手术病理证实； 良性组41个，为随访组。89个肿块中，多发病灶选取长径最大，声像图最清晰的一个结节作为研究对象。

1.2 选用仪器及方法

使用西门子公司 SIEMENS ACUSON S2000彩色多普勒超声诊断仪，选用线阵探头(9L4),频率为4～9 MHz，机器内置弹性成像软件，并可以检测肿物面积比。患者暴露检查部位，先用二维灰阶超声多切面扫查乳腺，明确病灶数目，形态及血流情况，做出常规超声诊断，诊断依据2003年美国放射学会出版的乳腺影像报告及数据系统(Breast Imaging Report and Data System, BI-RADS)[6]的乳腺超声分类标准(BI-RADS-US)进行诊断分类，然后切换至弹性成像模式，嘱患者平静呼吸，探头显示肿块的最大切面并固定，取样框调至肿块面积2倍左右，并相对固定，双幅图实时观察二维图及弹性图，并用五分法对病灶进行弹性评分，勾勒二维图像及弹性图像中肿块的面积，自动检测得到病灶相应的面积比，最后保存图像及各项数据。

1. 3 诊断标准

超声声像图诊断 根据 BI-RADS-US 分类法[7]：(0级：资料不全，需结合其他检查再评估； 1级：未见明显异常； 2级：良性病变，建议定期随访(如每年一次)； 3级：良性病变可能(<2%恶性可能，建议短期内随访，3～6个月)； 4级：可疑恶性，需考虑穿刺活检以明确诊断(3%～94%的恶性可能)； 5级：高度可疑恶性(几乎被认定为乳腺癌，其≥ 95%的可能为恶性)； 6级：病理证实为恶性病变，但尚未接受外科切除、 放疗、 化疗、 新辅助化疗或全乳切除术。弹性成像评分法根据罗葆明改良五分法[8]为诊断标准：1分，病灶整体或大部分显示为绿色； 2分，病灶显示为中心呈蓝色，周边呈绿色； 3分，病灶范围内显示为绿色和蓝色所占比例相近(图1)； 4分，病灶整体为蓝色或内部伴有少许绿色； 5分，病灶及周边组织均显示为蓝色，内伴或不伴有绿色(图2)。大于等于4分为恶性，小于等于3分为良性。

图1 病理提示为纤维腺瘤

图2 手术病理：浸润腺癌

1.4 统计学分析

应用SPSS 13.0 统计分析软件，计量资料运用t检验，计数资料运用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。绘制受试者工作特征(ROC)曲线，确定弹性面积比最佳临界值，计算灵敏性、 特异性及准确性。

2 结果

2.1 病理学及随访结果

在89个乳腺肿块中，恶性肿瘤48个，其中原位癌6个，浸润性导管癌41个，髓样癌1个。良性随访组41个，半年随访后病灶形态、 大小等声像图特征均未发生明显改变(表1)。

表1 弹性面积比(EAR)的诊断效果(个)

2.2 三种诊断方法对乳腺肿块诊断价值

对89例患者89个乳腺肿块进行 BI-RADS 分类，弹性成像硬度评分及面积比值的计算，BI-RADS 分类中，以4类为肿块良恶性诊断的界限，其中4类以上占46.1%(41/89)，4类以下占53.9%(48/89),弹性成像硬度评分中，以4类为肿块良恶性诊断的界限，其中4类以上占59.6%(53/89)，4类以下占40.4%(36/89)，根据病理学结果，恶性肿块48个，其中≥4类占79.2%(38/48)，≤3类占20.8%(10/48)。良性肿块41个，其中≥4类占14.6%(6/41)，≤3类占85.4%(35/41) 。BI-RADS 分类诊断乳腺良恶性肿块的准确性，灵敏度及特异性分别为78.7%(70/89)，72.9%(35/48)，85.3%(35/41)，本研究采用罗葆明的 UE 改良五分法进行弹性评分，在恶性组中，≤3分9个(9/48，18.8%), ≥4分39个(39/48，81.3%),良性组中，≤ 3分27个(27/41，65.9%)，≥4分14个(14/41，34.1%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。本研究中弹性评分法诊断乳腺良恶性肿块的准确性、敏感性及特异性分别为74.2%、 81.2%和65.9%； 面积比法诊断乳腺良恶性肿块的准确性、 敏感性和特异性分别为87.6% (78/89)、 83.3% (40/48)，92.7% (38/41)，(表2)，根据 ROC 曲线确定弹性面积比值最佳诊断临界值，面积比=1.16作为良恶性肿瘤的最佳临界值。构建三种方法的 ROC 曲线，曲线下面积 (AUC)分别为：0.81，0.77，0.94。(图3)

表2 不同诊断方法对乳腺肿块良恶性的诊断效能比较

图3 BI-RADS分类法，弹性评分法及面积比法分别构建的ROC曲线比较Tab.3 OC curve comparison of BI-RADS,UE and EAR

3 讨论

近年来， 乳腺癌的发病率逐年上升， 由于乳腺区脂肪层较厚， 部分乳腺肿块临床上不能被扪及， 且通过触诊很难诊断其良恶性。高频超声在乳腺肿瘤的发现和诊断中发挥着重要的作用， 常规二维超声和彩色多普勒超声可以提供较多的信息， 根据肿块的形态、 大小、 边界、 内部回声， 血流动力学及有无钙化等， 并结合采用 BI-RADS分类标准进行肿块良、 恶性诊断。本研究中恶性组中 BI-RADS 分类4～5类的占位(79.2%)明显高于良性组(14.6%)， 两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。同时BI-RADS分类的特异性较高， 与陈曼等[9]学者观点一致， 可以作为乳腺肿块良恶性的一个筛选的指标。本研究中BI-RADS分类灵敏度较低， 与历年报道的文献符合， 可能与乳腺小肿块声像图改变不典型， 乳腺良恶性病灶在超声图像上有一定的交叉， 图像上较难做出诊断,容易出现假阴性有关。二维灰阶超声对肿块内部微钙化检出率不高[10],只能够发现乳腺肿块内有无粗大钙化， 故需要其他技术的补充。

UE是一种与以往超声成像模态完全不同的新的检测手段， 它反映了组织的硬度， 国内外学者均有相关研究， Krrouskop 等[11]报道， 乳腺内不同组织的弹性系数不同， 组织弹性系数越大表示组织硬度越大， 组织的弹性很大程度上取决于组织的构成成分。本研究中恶性组当中弹性硬度4～5分的出现率(81.3%)， 明显高于良性组(34.1%)， 肿块的弹性评分主要受肿块的病理类型所影响。本研究中， UE 的准确性较低， 可能与肿块本身质地有关， 良性肿块的二维灰阶图的面积和弹性图的面积相似， 乳腺癌的UE成像能显示肿块及周边被侵犯的组织的硬度[12]。某些良性肿块生长时间比较长， 反复的增生硬化， 形成粗大钙化， 导致肿块硬度增加， 产生假阳性； 对于一些浸润性癌， 水肿或者肿块内出现液化坏死可导致硬度减低， 产生假阴性， 这部分肿瘤常常导致UE评分降低而出现准确率较低。由此可见， 单独使用 UE 硬度评分判断乳腺肿块的良恶性存在局限性， 且受到肿块本身或者存在诸多主观因素影响， 所以以二维灰阶超声为基础， 结合彩色多普勒技术可综合评判乳腺肿块的性质。

EAR 和 UE 的判断方法不同， 本研究发现乳腺恶性肿块在弹性图像上的面积大于二维图像上的面积， 原因可能与肿块病理及生长方式有关[13]， Hall等[14]得出弹性图像面积约为二维灰阶法2倍。值得指出的是， 早期乳腺癌肿块浸润程度小， 与周围组织黏连不明显， 加压后易恢复成原形状， 弹性面积接近二维声像图面积， 面积可接近1或小于1。对于良性肿块质地较软的情况下， 其弹性面积接近二维图像面积， 例如纤维瘤， 它是间质细胞与腺上皮细胞膨胀性增生形成。 若是恶性肿块， 其生长过程呈蟹足样浸润性生长， 易牵拉周围组织固定后硬度增加， 纤维和胶原蛋白含量少， 癌细胞比较多， 不容易恢复原来形状， 其面积会大于等于二维图像面积， 反映了肿块侵及周围组织的程度。 本研究中面积比的敏感度较低， 可能与浸润癌弹性成像面积增大明显有关。本研究中一例良性纤维瘤， 肿块内部出现粗大钙化， 导致其组织硬度增加， UE 评分增加， EAR 增大， 产生假阳性， 在随访过程中， 该患者乳腺肿块未出现恶性征象。另一例患者手术后病理证实为髓样癌， 肿块内部发生液化坏死， 肿块硬度减低， UE 评分降低， EAR 小于1， 产生假阴性， 导致EAR的特异性及准确性降低。由此， 单独运用EAR有一定的局限性， 其可以作为一出现种辅助手段弥补二维超声的不足， 必要时结合超声引导下穿刺进行诊断， 提高对乳腺肿块的诊断能力。

本研究尚存在一些不足之处， 首先病例数较少， 不可避免地产生偏差， 其次以良性组病人作为随访组， 未经手术病理金标准结果证实， 在以后的研究中需要扩大病例数， 增加病例种类， 对乳腺肿块做进一步探讨。

4 结论

BI-RADS分类法、 超声弹性评分法、 超声弹性面积比法对诊断的乳腺肿块良恶性均具有一定诊断价值。其中弹性面积比法具有较高的诊断价值， 在实际运用中联合其他相关技术综合判断可提高乳腺肿块的诊断准确率。

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