63株厌氧菌血流感染的病原菌分析及原发感染疾病调查

熊 燕， 张 虹， 陈炎添

（1.江门市人民医院检验科，广东 江门 529000 ；2.江门市人民医院院感科，广东 江门 529000）

厌氧菌是一大群在有氧环境中不能生长、必须在无氧条件下才能生长的细菌，广泛分布在自然界和人体中。与人类有关的厌氧菌多为寄居在口腔、上呼吸道、肠道、泌尿生殖道的正常菌群或条件致病菌[1]。机体免疫力下降和深部组织损伤是厌氧菌感染的主要原因。厌氧菌能引起人体多部位的感染，如口腔感染、脓胸、阑尾炎、腹膜炎、肠道手术伤口感染、肝脓肿、胆囊炎、盆腔炎、子宫内膜炎、心内膜炎、脓毒性关节炎等，甚至进入血液引起血流感染，严重威胁患者的生命。有研究结果显示，血流感染的病死率为27%～40%[2]，且用药时间越晚患者的死亡率越高[3]。早期的准确诊断和及时治疗是抢救血流感染患者的关键。为了指导临床采取有效措施减少厌氧菌血流感染的发生，现对江门市人民医院2011年5月—2016年12月单纯厌氧菌血流感染患者血液样本分离到的63株厌氧菌的构成特点、对抗菌药物的耐药情况及其原发感染疾病作回顾性分析。

1 材料和方法

1.1 菌株来源

收集2011年5月—2016年12月江门市人民医院各临床科室住院患者的血液样本，经厌氧培养分离出的厌氧菌共63株（去除同一患者重复菌株）。

1.2 质控菌株

质控菌株为脆弱拟杆菌（ATCC 25285），购自广东省临床检验中心。

1.3 仪器设备

BacT/ALERT 3D全自动血培养仪及配套的专用厌氧血培养瓶和厌氧袋购自法国生物梅里埃公司。

1.4 血培养

按照BacT/ALERT 3D全自动血培养仪操作手册进行操作，采用无菌方法双侧采集患者血液5～10 mL，分别注入厌氧血培养瓶，直接置血培养仪内孵育、检测。

1.5 耐氧试验

厌氧血培养瓶阳性报警后，立即涂片，并同时转种普通血平板和厌氧血平板（江门凯林贸易有限公司），分别放入5%CO2和厌氧袋（厌氧环境）培养18～48 h。若普通血平板上有细菌生长，则考虑需氧菌或兼性厌氧菌，按需氧菌方法进行鉴定。若厌氧血平板上有细菌生长，则挑取同一菌落，分别接种在普通血平板和厌氧血平板上的相同位置，分别置5%CO2和厌氧环境培养18～48 h。在需氧环境不生长，仅在厌氧环境生长者，则为单纯厌氧菌。

1.6 菌株鉴定与药物敏感性检测

按照法国生物梅里埃公司ATB微生物鉴定仪操作程序分别选择RapidID32A和ATBANA进行病原菌鉴定和药物敏感性试验。

1.7 原发感染疾病的调查

诊断厌氧菌血流感染后，经病原学检测，同一时间段与血培养结果相同菌株（生化反应及药物敏感性结果一致）引起的明显感染部位为原发感染疾病和主要危险因素。

1.8 统计学方法

采用WHONET 5.6软件进行数据分析。

2 结果

2.1 厌氧菌血流感染的病原菌分布和构成比

63株血流感染厌氧菌以革兰阴性无芽胞厌氧杆菌为主，占58.7%（37/63）；其次是革兰阳性梭状芽胞杆菌，占31.7%（20/63）；另外，革兰阳性厌氧球菌占6.3%（4/63），革兰阴性厌氧球菌占3.2%（2/63）。构成比居前3位的病原菌分别是产气荚膜杆菌（31.7%，20/63）、脆弱拟杆菌（25.4%，16/63）、具核梭杆菌（11.1%，7/63）。拟杆菌属占42.8%（26/63），梭杆菌属占15.9%（10/63）。见表1。

表1 63株厌氧菌血流感染的病原菌分布和构成比

2.2 引起厌氧菌血流感染的厌氧菌体外药物敏感性试验

63株厌氧菌对甲硝唑、碳青霉烯类抗菌药物、氯霉素和酶抑制剂的耐药率＜10.0%，其中对甲硝唑的耐药率＜2.0%；对青霉素类抗菌药物和克林霉素的耐药率＞30.0%。31.7%（20/63）的菌株β-内酰胺酶阳性。革兰阳性厌氧菌对头孢西丁和头孢替坦敏感，革兰阴性厌氧菌对头孢西丁和头孢替坦的耐药率分别为15.4%和20.5%，前者抗菌活性略高于后者。见表2。

2.3 原发感染疾病的调查

经病原学检查，63株血流感染厌氧菌的原发感染疾病分布于四大系统，其中消化系统占60.3%（38/63），呼吸系统占17.5%（11/63），女性生殖系统占12.7%（8/63），血液循环系统占9.5%（6/63）。消化系统疾病病原菌以拟杆菌属（52.6%，20/38 ）和产气荚膜梭菌（36.8%，14/38）为主；呼吸系统疾病病原菌以梭杆菌属（45.5%，5/11）和拟杆菌属（27.3%，3/11）为主；女性生殖系统疾病病原菌以产气荚膜梭菌（37.5%，3/8）和拟杆菌属（37.5%，3/8）为主；血液循环系统病例少，病原菌分布无明显特点。见表3。

表2 革兰阳性厌氧菌和革兰阴性厌氧菌对常用抗菌药物的耐药情况 [株（%）]

表3 原发感染疾病的种类和构成比 [株（%）]

3 讨论

本研究血培养和原发感染疾病的病原学调查结果显示，63株厌氧菌血流感染的病原菌包括9种，均为人体的正常菌群（内源性感染）。当机体发生病理改变时，如局部组织缺血、缺氧或使用各种免疫抑制剂等，均可诱发厌氧菌感染。比例最高的是产气荚膜梭菌，占31.7%（20/63），主要存在于人体肠道中，入侵局部组织后快速繁殖，并产生多种毒素和侵袭酶。细菌毒素和坏死组织毒性产物侵入血液后引起毒血症，侵袭酶损害全血细胞、血管内皮细胞及肌细胞，引起血管通透性增加，组织水肿、产气、变黑、坏死，进而出现全身中毒症状，病死率甚高。其还可引起气性坏疽，也可引起食物中毒和坏死性肠炎。居第2位的病原菌为脆弱拟杆菌，占25.4%（16/63），主要存在于结肠中，在呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道黏膜中也可定植生长，当宿主黏膜受损时，可侵犯黏膜下层，引起感染，也可经血液流动，引起身体其他器官如脑、肺、心、肠道、腹腔、肝等组织化脓性感染。有研究结果显示，发生厌氧菌血流感染的特点为黄疸（10%～40 %）、血栓性静脉炎及迁移性脓肿[4]。本研究结果显示，其原发感染疾病遍及消化系统、呼吸系统、女性生殖系统、血液循环系统多种疾病，主要由肠道、阑尾、胰腺、胆道等感染引起。建议下列情况常规做厌氧血培养：腹部感染、腹部手术、肠脓毒症、脓胸、女性生殖道感染、严重心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、使用免疫抑制剂等，或临床高度怀疑感染而普通细菌培养始终是阴性的病例。积极控制原发疾病，早期准确诊断和及时治疗是控制血流感染的关键。

厌氧菌感染既往多以经验用药为主，随着抗菌药物的广泛使用，厌氧菌的药物敏感性谱不断变迁，耐药率逐年增加[5]，厌氧菌耐药的问题在国外也有报道[6]。厌氧菌耐药机制的形成主要是产酶；细胞壁通透性改变，使抗菌药物不能穿透细胞壁或降低抗菌药物的摄取；使抗菌药物外排和耐药基因传递[7]。本研究药物敏感性试验结果显示，几乎所有厌氧菌都对甲硝唑敏感。厌氧菌的低氧化还原势能还原甲硝唑的硝基，产生细胞毒物质，抑制细菌DNA的合成，促使细胞死亡。碳青霉烯类抗菌药物、氯霉素和酶抑制剂对所有厌氧菌也呈现很高的活性，耐药率＜10.0%。在药物敏感性试验结果未出来之前，临床医生可选择甲硝唑、碳青霉烯类抗菌药物和酶抑制剂作为抗厌氧菌的经验用药，但氯霉素因有抑制骨髓造血功能的副作用，临床宜谨慎使用。本研究＞30%的厌氧菌产β-内酰胺酶，因此青霉素类药物抗菌活性差。阿莫西林、氨苄西林、替卡西林、哌拉西林等与β-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦的复方制剂能克服上述厌氧菌对青霉素的耐药，但当存在其他耐药机制时，则上述药物联合也不能阻止耐药。青霉素可作为非产β-内酰胺酶厌氧菌感染的可选药物，但对脆弱拟杆菌和产β-内酰胺酶厌氧菌无效。63株厌氧菌对克林霉素的总耐药率＞30.0%，国内外有报道更高（＞50.0%）。但对含酶抑制剂和碳青霉烯类抗菌药物的耐药率均＜10.0%[6，8-9]，与本研究结果一致。理论上克林霉素对产气荚膜杆菌、梭形杆菌、放线菌和大部分的拟杆菌有良好的作用，但由于某些厌氧菌存在ermB基因，使克林霉素作用的靶位与该靶位的结合能力下降，或因msrA基因介导的主动外排作用而导致耐药。本研究结果显示，革兰阳性厌氧菌对头孢西丁和头孢替坦100.0%敏感，革兰阴性厌氧菌对它们的耐药率分别为15.4%和20.5%，可能与头霉素对β-内酰胺酶稳定有关。

大量研究结果表明，厌氧菌引起的血流感染占血流感染的20%，其中80%是单纯厌氧菌感染，患者的病死率达50%[10]。但实际情况是厌氧菌血培养却往往得不到临床重视，其是导致血流感染中厌氧菌检出率低的主要原因。另外，血液样本不规范采集和临床广泛使用广谱抗菌药物也是不可忽视的原因。全面提高医务工作者对厌氧菌的认识水平和规范化操作能力，无疑对诊疗水平的提高具有重要的指导意义。

[1] 倪语星，尚红. 临床微生物学与检验[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：260-261.

[2] 陈荣，王磊利，沈定霞，等. 医院获得性血流感染的6 种常见病原菌耐药性及患者死亡情况分析[J].军医进修学院学报，2010，31（4）：326-328.

[3] KUMAR A，ROBERTS D，WOOD K E，et al.Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock[J]. Crit Care Med，2006，34（6）：1589-1596.

[4] 盛家琦，袁立，廖俐雅，等. 厌氧菌感染及其治疗策略[J]. 西部医学，2016，28（1）：8-14.

[5] SCHUETZ A N. Antimicrobial resistance and susceptibility testing of anaerobic bacteria[J]. Clin Infect Dis， 2014，59（5）：698-705.

[6] NAGY E，URBÁN E，NORD C E，et al.Antimicrobial susceptibility ofBacteroides fragilisgroup isolates in Europe：20 years of experience[J].Clin Microbiol Infect，2011，17（3）：371-379.

[7] 黄幼芳，王厚照，张玲. 血培养396株常见病原菌的分布及耐药性分析[J]. 职业与健康，2013，29（17）：2167-2170.

[8] 程敬伟，王瑶，侯欣，等. 5种抗菌药物体外抗厌氧菌活性研究[J]. 中国感染与化疗杂志，2016，16（6）：755-760.

[9] 陈潇，吴小康，吴荣进，等. SICU腹部手术患者肺部感染的病原学分析[J]. 中华医院感染学杂志，2016，26（1）：118-119.

[10] 张秀珍. 当代细菌检验与临床[M]. 北京：人民卫生出版社，1999：81-92.